歐 斌

(梅州市人民醫(yī)院心臟外科,廣東 梅州 514000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種嚴(yán)重危害中老年生命的主要疾病之一[1]。盡管隨著溶栓治療和介入技術(shù)的發(fā)展，冠心病的治療進(jìn)入了一個全新的時代，但對于病變嚴(yán)重患者，冠狀動脈旁路移植術(shù)仍然是當(dāng)前治療冠心病的一個常用手段，它可以有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血、延長患者的壽命[2]。本研究旨在探討高齡(≥75歲)患者不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)的療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集梅州市人民醫(yī)院心血管外科自2008年1月至2013年1月間接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的高齡(≥75歲)患者126例作為研究對象，所有患者術(shù)前均有不同程度的心絞痛癥狀，并常規(guī)進(jìn)行心臟彩色超聲和冠狀動脈造影檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作或心絞痛程度逐漸加重且頻繁，藥物不能控制或效果不佳;冠狀動脈造影支持。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：冠狀動脈血管條件差；目標(biāo)冠狀動脈<1.5 mm；心臟明顯擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，全部患者治療前后均經(jīng)系統(tǒng)的冠心病藥物治療，并簽訂手術(shù)治療知情同意書。按照治療方法的不同分為不停跳組和常規(guī)組。不停跳組56例，男38例、女18例，年齡75～86歲，中位年齡78歲，左心室射血分?jǐn)?shù)30%～76%，平均(56.8±5.9)%。心功能Ⅲ級以上(包含Ⅲ級)47例、合并糖尿病26例、合并高血壓38例、最近發(fā)生心肌梗死22例及冠狀動脈病變中合并前降支、回旋支、右冠系統(tǒng)、左主干病變分別有45例、36例、40例、31例。常規(guī)組(n=70例)，男45例、女25例，年齡75～88歲，中位年齡77歲，左心室射血分?jǐn)?shù)25%～80%，平均(57.1±6.2)%。心功能Ⅲ級以上(包含Ⅲ級)61例、合并糖尿病35例、合并高血壓45例、最近發(fā)生心肌梗死36例及冠狀動脈病變中合并前降支、回旋支、右冠系統(tǒng)、左主干病變分別有58例、55例、46例、38例。兩組患者按照年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、心絞痛(Ⅲ+Ⅳ)分級例數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、三支血管病變例數(shù)、合并高血壓、糖尿病例數(shù)等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組的一般資料具有均衡性。

1.2方法 常規(guī)組：采用體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)。氣管插管低體溫下麻醉，常規(guī)建立體外循環(huán)后，根據(jù)術(shù)前造影確定旁路移植吻合口位置，冷血含鉀停跳液經(jīng)主動脈根部灌入致心臟停搏后，顯露目標(biāo)血管，用7-0 Prolene縫線進(jìn)行遠(yuǎn)端吻合口的吻合，將備好的大隱靜脈或乳內(nèi)動脈按照右冠狀動脈、回旋支、前降支的順序進(jìn)行端側(cè)吻合，然后用5-0 Prolene在主動脈根部打孔后行近端吻合口，確保每個吻合口暢通并不漏血。靜脈使用全量肝素化(400 U/kg)，手術(shù)完畢后常規(guī)采用魚精蛋白中和肝素鈉，以預(yù)防因全身肝素化可能導(dǎo)致的嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

不停跳組：采用不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)。氣管插管常溫下麻醉，獲取大隱靜脈及乳內(nèi)動脈備用，靜脈內(nèi)使用半量肝素化(200U/kg)。常規(guī)進(jìn)胸后，將心臟翻起，暴露目標(biāo)血管，使用專用的心表固定器固定目標(biāo)血管(前降支、回旋支和右冠狀動脈)，具體血管吻合方法同常規(guī)組。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)時間、輔助呼吸時間、術(shù)后輸血例數(shù)、住ICU天數(shù)、術(shù)后引流總量、術(shù)后并發(fā)癥(心、肝、腎、肺)的例數(shù)及住院總費用等進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

不停跳組和常規(guī)組的手術(shù)時間、輔助呼吸時間、術(shù)后輸血例數(shù)、住ICU天數(shù)、術(shù)后引流總量、術(shù)后并發(fā)癥(心、肝、腎、肺)例數(shù)及住院總費用等指標(biāo)進(jìn)行比較，不停跳組的各項指標(biāo)顯著低于常規(guī)組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

不停跳組：采用不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)；常規(guī)組：采用體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；*為χ2，余為t值

3 討 論

隨著生活水平的提高和人口老齡化的到來，高齡冠心病的發(fā)病率明顯增加。對于高齡患者，通?；颊卟〕涕L、體質(zhì)差，合并基礎(chǔ)病較多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均較高。近年來，臨床上開展的不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)，由于避免了體外循環(huán)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)未被激活，不會出現(xiàn)缺血/再灌注損傷、多器官功能衰竭等風(fēng)險，為高齡患者的冠狀動脈外科治療提供了新的希望[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，通過對不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)和常規(guī)冠狀動脈旁路移植術(shù)按照患者的手術(shù)時間、輔助呼吸時間、術(shù)后輸血例數(shù)、住ICU天數(shù)、術(shù)后引流總量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后費用等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，不停跳組均優(yōu)于常規(guī)組，提示高齡患者對該術(shù)式耐受良好，風(fēng)險小，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-8]。

結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果及本研究[9-10]，本研究的體會是，不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備，掌握遠(yuǎn)端血管的狀況、病變血管的范圍和心臟功能受累及程度，對病情的發(fā)展趨勢作出判斷。手術(shù)的關(guān)鍵是良好的血管暴露和固定。心臟前方的血管先吻合，再吻合下壁或側(cè)壁的血管，吻合心臟后方的最后血管。手術(shù)團(tuán)隊人員要固定，技術(shù)熟練、配合默契。

綜上所述，高齡不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)安全、有效，能明顯避免體外循環(huán)所帶來的對機(jī)體不利的因素及并發(fā)癥，是高齡患者的冠狀動脈外科治療的首選。

[1] Handa N,Nishina T,Kato M,etal.Multiple aneurysm repair:hybrid approach to chronic disseetion around viseeral branehes[J].Gen Thorae Cardiovase Surg,2011,59(4):288-292.

[2] Tita-Nwa F,Bos A,Adjei A,etal.Correlates of D-dimer in older persons[J].Aging Clin Exp Res,2010,22(1):20-23.

[3] Lee DC,Ramirez SA,Bacchetta M,etal.Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in octogenarians:Comparison of short-term outcomes and long-term survival[J].Cardiology,2013,125(3):164-169.

[4] 石愛群,李雪松,趙元生,等.不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)64例臨床分析[J].中國心血管病研究,2012,10(1):16-20.

[5] 周慶蘭，王麗娜.非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)配合[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008,5(7)：39-40.

[6] Sofia S,Baldini E,Zhuzhuni H,etal.The role of D-dimer in aortic dissection[J].Clin Ter,2010,161(1):45-48.

[7] Diegeler A,Borgermann J,Kappert U,etal.Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients[J].N Engl J Med,2013,368(13):1189-1198.

[8] Hiratzka LF,Bakris GL,Beckman JA,etal.2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease[J].Circulation,2010,121(13):e266-e369.

[9] 王世杰,李斌,謝延坤,等.70歲以上冠心病患者冠狀動脈搭橋術(shù)116例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(9):1818-1820.

[10] Santarpino G,Pfeiffer S,Fischlein T.Off-pump coronary artery bypass grafting in combination with transaortic transcatheter aortic valve implantation:A possible approach for patients with associated diseases[J].Int J Cardiol,2012,157(1):e7-8.

[11] 黃國暉,陳菲,陳偉,等.冠心病患者行冠狀動脈搭橋術(shù)心臟停跳及不停跳療效對比分析[J].疑難病雜志,2013,12(3):179-180.