張鵬舉

(首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院骨科 北京 101500)

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，多見于中老年人，是老年患者第三大常見骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的4%～5%[1]。近年來肱骨近端骨折的發(fā)病率持續(xù)升高，而肱骨近端骨折類型復(fù)雜，預(yù)后較差，是創(chuàng)傷骨科治療的難點。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差、內(nèi)固定失敗率高是老年肱骨近端骨折手術(shù)后常見并發(fā)癥，也是目前創(chuàng)傷骨科治療中令人棘手的問題之一。本研究采用閉合復(fù)位加內(nèi)固定治療老年肱骨骨折，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院2010年2月至2011年6月經(jīng)X線診斷為肱骨近端骨折的老年患者27例，按Neer分型：二部分骨折14例、三部分骨13例，受傷至手術(shù)時間為3～9 d。致傷原因：高能量損傷(高處墜落傷、交通傷)4例，低能量損傷(跌傷)23例。將27例患者按照數(shù)字抽簽法隨機分為兩組：閉合復(fù)位組11例，其中男5例、女6例，年齡65～81(70.1±3.4)歲，采用髓內(nèi)釘(施樂輝)內(nèi)固定治療；切開復(fù)位組16例，男7例、女9例，年齡64～82(70.8±3.7)歲，采用肱骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system,PHILOS)鈦板切開復(fù)位內(nèi)固定治療。兩組患者的性別、年齡等比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1閉合復(fù)位組 采用閉合復(fù)位肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療?；颊呷∩碁┮挝?，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，牽引前臂，內(nèi)收或外展、內(nèi)旋或外旋上臂以復(fù)位骨折，C型臂X線機透視，檢查復(fù)位情況。確定骨折塊達到復(fù)位要求后，于肩峰前緣縱向切開2～3 cm，分離三角肌，觸及大結(jié)節(jié)，沿纖維方向切開岡上肌肌腱1.5 cm，自動軟組織撐開器撐開，帶螺紋3.2 mm專用導(dǎo)針緊貼大結(jié)節(jié)尖的內(nèi)側(cè)斜向肱骨髓腔中心鉆入，透視確認進針點位置。繼續(xù)鉆入導(dǎo)針至肱骨干髓腔，再次透視確認。沿導(dǎo)針以開口鉆作近端擴髓，髓內(nèi)釘主釘安裝鎖釘瞄準器后沿導(dǎo)針插入。拔出導(dǎo)針，調(diào)整髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)角度及深度，以使近端各枚鎖釘達到最佳固定位置而不損傷肱二頭肌肌腱，且主釘近端剛好埋入骨內(nèi)。透視確認后，在瞄準器引導(dǎo)下依次鉆孔，置入2～4枚近端鎖釘和1～2枚遠端鎖釘?？p合岡上肌肌腱及各手術(shù)切口。

1.2.2切開復(fù)位組 采用PHILOS鈦板切開復(fù)位內(nèi)固定治療[2]?；颊呷∩碁┮挝?，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，常規(guī)使用胸大肌三角肌間隙入路，保護頭靜脈，牽開三角肌，顯露整個肱骨近端。術(shù)中以肱二頭肌長頭肌肌腱及結(jié)節(jié)間溝作為標志，確定大、小結(jié)節(jié)位置。牽引并旋轉(zhuǎn)上臂后復(fù)位骨折塊，先用幾根克氏針臨時固定各骨折片，鋼板置于肱二頭肌長頭肌肌腱后方大結(jié)節(jié)位置。骨折線頭端用≥4枚鎖定釘固定，骨折線遠端也置入≥3枚鎖定螺釘，肩袖損傷一期修復(fù)重建。

1.3術(shù)后處理 患者術(shù)后先以三角巾懸吊患肢，常規(guī)使用抗生素。根據(jù)骨質(zhì)及固定情況，于術(shù)后1～3 d進行被動鍛煉，1～3周后開始主動功能鍛煉?；颊呷艄琴|(zhì)差、粉碎性骨折或內(nèi)固定不穩(wěn)定，術(shù)后需吊帶保護3周再行功能鍛煉。如有引流，一般在術(shù)后48 h左右拔除引流管。

1.4觀察指標 隨訪12個月，比較兩組患者骨性愈合率、愈合時間、開始功能鍛煉的時間、術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)評分等。肩關(guān)節(jié)評分采用Neer評分[3]：總分為100分，其中疼痛程度35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；其中90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，<70分為較差。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者骨性愈合率、愈合時間及開始功能鍛煉時間的比較 閉合復(fù)位組患者的骨性愈合率顯著高于切開復(fù)位組比較(χ2=3.267，P<0.05)；閉合復(fù)位組患者的術(shù)后愈合時間及開始功能鍛煉時間均早于切開復(fù)位組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.215、3.326，P<0.05)(表1)。

表1 兩組肱骨近端骨折患者術(shù)后骨性愈合率、愈合時間及開始功能鍛煉時間的比較

*：為χ2值，余為t值

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，主要是切口感染，未發(fā)生內(nèi)固定器材松動以及神經(jīng)損傷；切開復(fù)位組患者并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%，閉合復(fù)位組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切開復(fù)位組(χ2=11.05，P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動評分的情況 隨訪12個月后，閉合復(fù)位組術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動評分的優(yōu)良率為90.90%(10/11)，顯著高于切開復(fù)位組的81.25%(13/16)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.427，P<0.05)(表3)。

表2 兩組肱骨近端骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 [例(%)]

表3 兩組肱骨近端骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動評分的比較 (例)

3 討 論

隨著我國人口的老齡化，肱骨近端骨折的發(fā)病也呈一定上升趨勢。絕大部分肱骨近端骨折會發(fā)生于60歲以上的人群，該人群多伴有不同程度骨質(zhì)疏松。臨床穩(wěn)定的復(fù)位對于老年患者骨折的愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是至關(guān)重要的。如果患者存在骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折，手術(shù)固定會存在一定難度，因此治療老年肱骨近端骨折的方法雖多，但如何選擇合適的方法一直存在爭議[4-6]。就目前來說，是選擇切開復(fù)位還是閉合復(fù)位，主要是根據(jù)患者的骨折類型以及病情而定。目前臨床上治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法包括髓內(nèi)釘內(nèi)固定、鋼板螺釘固定、張力帶固定、經(jīng)皮克氏針固定及半肩關(guān)節(jié)置換等[7]。

本研究就行閉合復(fù)位肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療與PHILOS鈦板切開復(fù)位內(nèi)固定治療進行比較，發(fā)現(xiàn)采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的患者骨性愈合率高于采用PHILOS鈦板切開復(fù)位內(nèi)固定治療(χ2=3.267，P<0.05)，其開始功能鍛煉的時間也早于PHILOS鈦板切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

對于肱骨近端骨折的老年患者來說，其術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一就是鋼板松動，這可能與老年患者易患骨質(zhì)疏松有一定的關(guān)系[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位組患者中有1例發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定松動，導(dǎo)致骨折愈合時間延長；閉合復(fù)位組無此并發(fā)癥發(fā)生。再者，鋼板松動加上患者不自主的活動，可能會造成周邊神經(jīng)的損傷，在本研究中有1例患者出現(xiàn)此并發(fā)癥。這可能是鋼板固定的不利之處。

無論是閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，其最終目的都是讓患者患肢最大程度上恢復(fù)原有的功能。本研究發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位組術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動評分的優(yōu)良率顯著高于切開復(fù)位組。

綜上所述，在相同的條件下，對肱骨近端骨折的老年患者選擇閉合復(fù)位肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘治療效果著顯，骨性愈合率高，功能恢復(fù)好，值得推廣。

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