邰 春，魯厚清，汪 洋

(銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 銅陵 244000)

近年來，隨著ICU呼吸支持技術(shù)的日益提高，越來越多的患者接受機械通氣治療，達到了良好的治療效果。但機械通氣的撤離已經(jīng)成為一個重要的臨床問題。延遲撤機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。過早撤離呼吸機，又可導(dǎo)致撤機失敗，增加再插管率和病死率。Peuelas等[1]研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣超過12 h的患者有39%脫機困難，是ICU患者病死率的獨立危險因素。本研究統(tǒng)計分析造成撤機失敗的各種因素，全面評估這些因素，將對預(yù)防和解決撤機難題提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6～12月銅陵市人民醫(yī)院急診ICU共收治需要行有創(chuàng)機械通氣治療的患者60例，選取其中40例，均符合以下條件：①年齡>18周歲；②通過治療達到撤機指標。其中男性29例、女性11例，年齡28～91(73.7±15.8)歲，多發(fā)傷12例、腦出血10例、肺部感染6例、腦外傷5例、麻醉術(shù)后4例、農(nóng)藥中毒2例、重癥肌無力1例。所有患者均積極控制原發(fā)病，常規(guī)給予控制感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡等治療，合并氣胸、胸腔積液患者給予胸腔閉式引流等處理。根據(jù)治療后情況分出撤機成功組26例和撤機失敗組14例。

1.2有創(chuàng)機械通氣標準 經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化，意識障礙，呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35～40次/min或呼吸頻率<6～8次/min，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和(或)氧合障礙：動脈血氧分壓<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；動脈血二氧化碳分壓進行性升高，pH值動態(tài)下降[2]。

1.3撤機方法

1.3.1撤機指標 ①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②有自主呼吸能力；③通氣及氧合功能良好：pH>7.25，氧合指數(shù)>150～200 mm Hg，呼吸末正壓<5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度<40%～50%，慢性阻塞性肺疾病患者pH>7.30，動脈血氧分壓>50 mm Hg，吸入氧濃度<35%；④血流動力學(xué)穩(wěn)定，未使用升壓藥或升壓藥劑量較小[2]。

1.3.2撤機方法選擇 采用部分支持通氣模式，包括同步間歇指令通氣、壓力支持通氣和壓力支持通氣模式，逐漸降低間歇指令通氣的指令呼吸頻率或壓力支持通氣水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平(5～8 cm H2O)，穩(wěn)定 4～6 h后脫機。

1.3.3撤機失敗判定標準 ①撤機后6 h內(nèi)出現(xiàn)明顯呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min或每分鐘增加10次以上；②循環(huán)功能不穩(wěn)，心率或收縮壓升高20%，出現(xiàn)嚴重心律失常；③精神狀態(tài)改變；④血氣分析示：血氧飽和度<90%，pH<7.3，動脈血二氧化碳分壓顯著增高；⑤與初次機械通氣原因相同，48 h內(nèi)需重新插管再次行機械通氣者[2]。

1.4觀察指標 對所有入選患者記錄以下臨床指標：性別、年齡、血鉀濃度、血紅蛋白、白細胞數(shù)、血清白蛋白水平、氧合指數(shù)、機械通氣時間，肺部多重耐藥菌感染率，格拉斯哥昏迷評分。

2 結(jié) 果

撤機成功組在血紅蛋白、血清白蛋白水平、氧合指數(shù)上顯著高于撤機失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，撤機成功組在白細胞數(shù)、機械通氣時間、多重耐藥菌感染率上低于撤機失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 行有創(chuàng)機械通氣治療患者的臨床觀察指標比較

*為χ2，余為t值; 1 mm Hg=0.133 kPa

3 討 論

越來越多的患者接受機械通氣治療取得良好效果，但機械通氣的撤離也日益成為一個重要的臨床問題。本研究結(jié)果顯示，35.0%的患者存在撤機困難。在可能導(dǎo)致撤機失敗的眾多因素中，首先要控制原發(fā)病，只有在原發(fā)病得以控制時才考慮撤機，其次從以下幾方面入手：

3.1呼吸系統(tǒng)因素 保持呼吸道通暢，充分重視痰液引流及濕化、霧化，控制肺部感染，保證肺部良好的通氣和換氣功能。目前肺部感染的菌群仍以革蘭陰性菌占絕對優(yōu)勢，其中常見的為鮑曼溶血不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽黃單胞菌及大腸埃希菌，革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離率高[3-4]。病原菌耐藥性的迅速增加已成為當今全球關(guān)注的熱點，ICU耐藥性問題更加突出[5]。本研究中撤機失敗組肺部多重耐藥菌感染率顯著高于撤機成功組。對于多重耐藥菌感染的抗生素治療包括：根據(jù)藥敏試驗選擇適當?shù)目股?；使用最佳的抗生素劑量和療程；給藥途徑正確，確保藥物滲透到感染部位；必要時聯(lián)合用藥，最重要還是無菌操作、消毒隔離、早期合理使用廣譜抗生素等，要盡可能避免多重耐藥菌的產(chǎn)生。本研究顯示，撤機成功組白細胞數(shù)顯著低于撤機失敗組，也提示嚴重感染對于撤機的影響；撤機成功組機械通氣時間顯著短于撤機失敗組，通氣時間越長，越容易發(fā)生交叉感染、反流、誤吸及耐藥菌的產(chǎn)生，給撤機帶來困難。撤機成功組氧合指數(shù)顯著高于撤機失敗組，說明良好的肺部管理有利于肺部氣體交換，有利于早期撤機。本研究中對于胸部外傷的患者，及時行胸腔閉式引流術(shù)清除積血、積氣，改善肺不張，改善通氣、換氣功能十分重要，有利于盡早撤機。

3.2代謝因素 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善營養(yǎng)不良，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥。積極采用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提供足夠的熱卡和氮源。良好的血紅蛋白狀態(tài)，能保證良好的氧輸送及組織氧合；良好穩(wěn)定的白蛋白水平，提示機體處于正氮平衡，有利于維持呼吸肌群的力量。撤機成功組血紅蛋白、血清白蛋白水平顯著高于撤機失敗組。值得注意的是，單純的全胃腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道細菌和內(nèi)毒素移位，從而加重感染。常規(guī)的營養(yǎng)支持均難以完全扭轉(zhuǎn)氮丟失，目前已用重組人類生長激素來治療這類患者，其機制是能維持和再補足機體肌肉群中的氮儲備，以改善呼吸肌功能，從而有利于機械通氣時間的縮短并順利撤機，且每日4～8 U治療是安全有效的[6]。雖然鉀在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中有重要作用，但本研究中未見兩組在血鉀水平上存在差異，可能因為治療中一直足夠補充的原因。

3.3神經(jīng)系統(tǒng)因素 呼吸中樞功能失常可以是結(jié)構(gòu)上的(如腦干卒中、中樞性窒息)，也可以是代謝方面的(如電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài))；代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。本研究中兩組在格拉斯哥昏迷評分上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能達到撤機指標的患者需有自主呼吸能力，格拉斯哥昏迷評分<6分常無自主呼吸信號或微弱，難以撤機。

3.4心血管因素 積極改善心功能狀態(tài)對盡早撤機有益[7]。心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機制包括：自主呼吸時代謝增加使循環(huán)的負荷增加；膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負壓增加左心室后負荷。對于此類患者，撤機前可適當應(yīng)用利尿劑，有利于撤機成功。本研究中有1例多發(fā)傷患者存在心包積血，收縮及舒張功能均受限，在予以心包穿刺引流術(shù)后，心功能改善，撤機成功。

3.5心理因素 恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機失敗的非呼吸因素，尤其在有過撤機失敗經(jīng)歷的患者，對呼吸機產(chǎn)生一定依賴，應(yīng)在撤機前讓患者了解撤機計劃和呼吸運動訓(xùn)練計劃，介紹類似患者撤機成功的經(jīng)驗，消除患者的恐懼心理，消除患者不利心理影響，取得患者配合也是順利拔管脫機的關(guān)鍵[8]。

總之，導(dǎo)致患者撤機失敗的影響因素較多，有時是多種因素同時存在，為了提高此類患者的撤機成功率，應(yīng)努力尋找撤機失敗原因，采取針對性治療措施并選擇合理的撤機策略，提高患者的撤機成功率。

[2] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72.

[3] 劉華,羅蓓蓓.ICU醫(yī)院感染多重耐藥菌類型、耐藥性及感染相關(guān)因素研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(3):140-142.

[4] 孫宏莉,王輝,陳民鈞,等.2008年中國十二家教學(xué)醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性研究[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,33(3):224-230.

[5] 劉衛(wèi)明.ICU標本細菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥情況分析[J].當代醫(yī)學(xué),2010,16(7):43-44.

[6] 王愛民,劉伯毅,方志成,等.老年患者胸腹部術(shù)后急性呼吸衰竭機械通氣應(yīng)用重組人生長激素的劑量探討[J].臨床肺科雜志,2012,17(9):1589-1591.

[7] 徐云海,高敦民.慢性阻塞性肺病患者機械通氣撤機失敗的原因[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(24):46-47.

[8] 梁大興,張奕威.慢性阻塞性肺疾病撤機失敗原因分析及對策[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(8):1165-1166.