周 軍，楊 麗，于寶占，王明鋼

(河北大學(xué)附屬石油物探中心醫(yī)院 1外二科, 2護(hù)理部,河北 徐水 072555)

肱骨近端骨折包括肱骨外科頸至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，是骨科最常見(jiàn)創(chuàng)傷之一，老年人尤其多見(jiàn)，占全身骨折的4%～5%[1]。不穩(wěn)定的移位骨折多需手術(shù)治療，但手術(shù)效果仍然不理想，尤其復(fù)雜型的移位粉碎性骨折。按照肱骨近端Neer分型，NeerⅢ、Ⅳ部分骨折屬于移位粉碎性骨折，臨床常規(guī)手術(shù)術(shù)式難度大，康復(fù)效果也不理想。近年來(lái)，對(duì)于NeerⅢ、Ⅳ部分骨折多采用人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或者鎖定鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。本研究通過(guò)隨訪比較分析了鎖定接骨板與人工肩關(guān)節(jié)治療老年肱骨近端NeeⅢ、Ⅳ部分骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以河北大學(xué)附屬石油物探中心醫(yī)院2008年1月至2010年9月收治的64例老年肱骨近端粉碎性骨折病例為研究對(duì)象，按肱骨近端Neer分型均屬于NeerⅢ、Ⅳ部分骨折。致傷原因：交通事故32例，摔傷27例，壓傷5例，其中閉合骨折44例，開(kāi)放性骨折20例，均為肱骨近端骨折。Neer分型：Ⅲ部分骨折38例，Ⅳ部分骨折26例。患者傷后均表現(xiàn)為肩部腫痛和活動(dòng)受限，10例開(kāi)放性骨折患者中，有2例出現(xiàn)肱二頭肌斷裂。根據(jù)手術(shù)方式不同分為人工肱骨頭置換組(HHR組)和切開(kāi)復(fù)位鎖定接骨板組(ORIF組)，其中HHR組29例，男18例、女11例，年齡65～85(74.7±8.5)歲；ORIF組35例，男22例、女13例，年齡為67～78(74.2±6.1)歲。兩組患者的性別、年齡、骨折損傷程度等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 ORIF組：對(duì)患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者采取沙灘椅體位，采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)為入路，經(jīng)過(guò)患者三角肌肉和胸大肌間隙進(jìn)入，并對(duì)三角肌和頭靜脈進(jìn)行內(nèi)側(cè)牽向保護(hù)，將患者肱骨近端骨折部位顯露出來(lái)，采取撬撥和推擠手法復(fù)位，對(duì)于小結(jié)節(jié)骨折片采用縫扎固定。進(jìn)行鎖定接骨板選擇，并在盡可能骨膜外進(jìn)行接骨板放置，術(shù)中注意撓神經(jīng)保護(hù)，安裝相應(yīng)的導(dǎo)向器，確認(rèn)骨折復(fù)位固定情況良好后，對(duì)臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行神經(jīng)探查和關(guān)節(jié)囊修復(fù)。HHR組：麻醉、入路、體位與ORIF組基本相同，根據(jù)大小結(jié)節(jié)間溝確定截骨標(biāo)志，肱骨干縱軸與截骨線夾角為35°，在進(jìn)行假體選擇時(shí)可參考切除的肱骨頭。能夠屈肘90°位同時(shí)可以觸摸到內(nèi)外上髁，后傾角范圍在35°～45°之間，術(shù)中注意對(duì)患者岡下肌、岡上肌、小圓肌等張力的保持，在完成假體試模復(fù)位后之后，按照有無(wú)脫位傾向?qū)髢A角進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，全面檢查滿意后將試模取出，并在髓腔遠(yuǎn)端放置骨栓，進(jìn)行假體柄安放，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，進(jìn)行相應(yīng)的肩袖功能重建。術(shù)后處理：對(duì)兩組患者均在術(shù)后給予抗生素，在術(shù)后次日可酌情進(jìn)行靠起，并逐步開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后4 d后可酌情實(shí)施主動(dòng)鍛煉，術(shù)后21 d后開(kāi)始實(shí)施三角肌及關(guān)節(jié)肌群訓(xùn)練。注意術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和定期復(fù)查，并適當(dāng)給予骨質(zhì)疏松防治藥物。對(duì)兩組患者實(shí)施術(shù)后為期2年的隨訪，并對(duì)兩組Constant評(píng)分[3]以及Neer評(píng)分[4]情況進(jìn)行比較分析。

2 結(jié) 果

2.1Constant評(píng)分情況 術(shù)后1年，HHR組Constant評(píng)分中活動(dòng)范圍及平均總分均顯著高于ORIF組(P<0.01)，但HHR組的內(nèi)收力量小于ORIF組(P<0.01)；術(shù)后2年，HHR組Constant評(píng)分中活動(dòng)范圍及平均總分均顯著高于ORIF組(P<0.01)，術(shù)后2年兩組內(nèi)收力量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組1年和2年疼痛及日常生活評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(表1)。

2.2Neer評(píng)分情況 術(shù)后1年，HHR組Neer評(píng)分中疼痛、解剖對(duì)位、平均總分均優(yōu)于ORIF組(P<0.05)；術(shù)后2年，HHR組Neer評(píng)分中疼痛、活動(dòng)范圍、解剖對(duì)位、平均總分均優(yōu)于ORIF組(P<0.05或<0.01)(表2)。

表1 兩組老年肱骨近端粉碎性骨折患者術(shù)后1年及2年Constant評(píng)分情況 (分)

ORIF：切開(kāi)復(fù)位鎖定接骨板；HHR：人工肱骨頭置換

表2 兩組患者術(shù)后1年及2年Neer評(píng)分情況 (分)

ORIF：切開(kāi)復(fù)位鎖定接骨板；HHR：人工肱骨頭置換

3 討 論

肱骨近端骨折是股骨外科頸下1～2 cm以上部分的骨折，是臨床較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其發(fā)生率占骨折5%左右，多數(shù)發(fā)生于老年人；肱骨近端骨折尤其是老年肱骨近端骨折，如果處理不當(dāng)將對(duì)患肢功能恢復(fù)構(gòu)成影響，傳統(tǒng)肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的治療結(jié)果不夠理想，因骨質(zhì)疏松造成的骨折在固定方面也存在較大困難，為取得較好的關(guān)節(jié)功能，常常需要采取解剖復(fù)位內(nèi)固定的方式，這種方法會(huì)進(jìn)一步加劇肱骨頭血供的破壞，導(dǎo)致肱骨頭壞死或者骨不連。有研究認(rèn)為鎖定接骨板缺點(diǎn)：為了提高解剖對(duì)位，需剝離較多的軟組織，這有可能加劇肱骨頭的缺血性壞死[5]；此外，手術(shù)中肱骨頭和內(nèi)固定之間的鏈接仍不牢靠，早期的內(nèi)翻復(fù)位不良增加了骨折固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，人工關(guān)節(jié)的應(yīng)用給肱骨近端粉碎性骨折提供了更換的治療手段，對(duì)一些肱骨頭毀損的患者具有更大優(yōu)勢(shì)。

人工肱骨頭置換治療肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分的療效。本研究結(jié)果顯示，治療1年后，HHR組的Constant和Neer平均總分及部分項(xiàng)目評(píng)分優(yōu)于ORIF組，術(shù)后隨訪2年后，HHR組Constant和Neer平均評(píng)分及部分項(xiàng)目評(píng)分仍然優(yōu)于ORIF組，提示HHR組近期療效優(yōu)于ORIF組。人工肱骨頭置換治療相對(duì)于鎖定接骨板而言，由于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)剝離軟組織程度較少，血供受損少，肩袖重建良好，而且術(shù)后制動(dòng)時(shí)間短，功能鍛煉早，所以手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后活動(dòng)度恢復(fù)較好，功能恢復(fù)快，術(shù)后近期并發(fā)癥也相對(duì)少[6-8]。HHR手術(shù)成功的關(guān)鍵是盡可能按解剖關(guān)系來(lái)置放假體和良好重建肩袖止點(diǎn)。手術(shù)時(shí)機(jī)盡早在病情平穩(wěn)后進(jìn)行，有研究對(duì)比早期和晚期分別進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)決定預(yù)后的重要因素是上后至手術(shù)的間隔時(shí)間，即間隔時(shí)間越短預(yù)后效果越好，早期置換效果要優(yōu)于晚期置換[9]。針對(duì)Ⅲ、Ⅳ部分的骨折，肱骨頭學(xué)工破壞嚴(yán)重者，由于容易發(fā)生肱骨頭缺血性壞死，應(yīng)在2周內(nèi)完成肱骨頭置換術(shù)，促使早期恢復(fù)肩袖功能。

總之，與分析鎖定接骨板比較，人工肩關(guān)節(jié)治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，患者耐受性好，功能恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生情況較少，是治療老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型部分比較理想的方法，可進(jìn)行臨床推廣。

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