韓玉嘉，趙 希(綜述),徐宇紅(審校)

(1.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院口腔科，重慶 400030； 2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院口腔科，廣東 珠海 519100；3.重慶市西南醫(yī)院口腔科，重慶 400038)

正畸治療結(jié)束后牙齒與頜骨有恢復(fù)到原來位置的趨勢(shì)，因此去除矯治器后需要佩戴較長(zhǎng)時(shí)間保持器以減少復(fù)發(fā)的可能[1]。1964年Henry Nahoum將聚乙烯酞酸壓膜片，經(jīng)加熱烤軟后抽真空負(fù)壓在石膏模型上成型，發(fā)明了透明壓膜式保持器[2]。這種保持器雖然應(yīng)用歷史不長(zhǎng)，但因?yàn)槠涿烙^透明、異物感輕，深受患者青睞。

1 復(fù)發(fā)原因

1.1生長(zhǎng)發(fā)育的影響 正畸治療和生長(zhǎng)發(fā)育是息息相關(guān)的，成人頜面部生長(zhǎng)變緩，但個(gè)體差異大，有些個(gè)體生長(zhǎng)仍較顯著[3]，有些患者矯治結(jié)束時(shí)尚處于青春迸發(fā)期或末期，所以矯治后不可能完全穩(wěn)定。青春迸發(fā)期存在個(gè)體差異和性別差異，有報(bào)道稱發(fā)育期骨性深覆牙合患者的青春迸發(fā)期比開牙合患者晚1.5～2.0年[4]。男性患者進(jìn)入青春期較女性晚，因此其在矯治結(jié)束后生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)間較女性更長(zhǎng)。

1.2牙周及牙齦纖維重建 牙齒在正畸移動(dòng)過程中，牙周膜間隙增寬，牙齦纖維發(fā)生斷裂，在牙根兩側(cè)分別出現(xiàn)破骨和成骨現(xiàn)象，使牙齒緩慢完成正畸移動(dòng)。治療結(jié)束后牙周組織的重建需要6個(gè)月至1年的時(shí)間[5]，而牙槽嵴頂彈力纖維的重建則需要更長(zhǎng)的時(shí)間，甚至在去除矯治器后1年還有力量作用于牙齒使之發(fā)生移位。

1.3口周肌力的影響 在錯(cuò)牙合畸形形成過程中，唇、頰、舌肌及口輪匝肌產(chǎn)生了與錯(cuò)牙合畸形相適應(yīng)的肌動(dòng)力平衡。正畸治療結(jié)束后，由于牙齒、牙弓與頜骨的位置發(fā)生了改變，肌動(dòng)力平衡也因此有了變化。由于錯(cuò)牙合畸形形態(tài)學(xué)的改變往往先于功能和肌動(dòng)力的改建，即原有的動(dòng)力平衡對(duì)矯治后的牙齒、牙弓及頜骨位置會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，使之呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)[1]。

1.4牙合關(guān)系 咬牙合關(guān)系良好及正常的咀嚼模式才能使牙齒處于一個(gè)相對(duì)更穩(wěn)定的狀態(tài)。需強(qiáng)調(diào)達(dá)到功能牙合的矯治原則，多方向的下頜咀嚼運(yùn)動(dòng)會(huì)使牙移位減少，但矯治完成時(shí)通常很難達(dá)到理想牙合，關(guān)于遠(yuǎn)期的咬牙合變化情況尚需進(jìn)一步研究[6]。

1.5不同矯治方法對(duì)治療結(jié)果的影響 Fox等[7]研究發(fā)現(xiàn)，固定矯治器矯治結(jié)果的穩(wěn)定性較活動(dòng)矯治器和功能矯治器高；國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，方絲弓矯治器矯治結(jié)果穩(wěn)定性高于Begg矯治器[8]。這可能與Begg矯治器挑選的病例多為深覆牙合、深覆蓋者有關(guān)。

2 透明壓膜式保持器特點(diǎn)及應(yīng)用

2.1適應(yīng)證 由于透明壓膜式保持器在拔牙區(qū)無卡環(huán)越過，適用于拔除第一前磨牙的患者，利于拔牙間隙關(guān)閉后的維持[9]。徐文珍等[10]認(rèn)為，超薄塑料膜片具有一定的彈性，對(duì)短時(shí)間未佩戴保持器而牙弓輕度復(fù)發(fā)的患者有較好的矯正及復(fù)位作用。根據(jù)需要,可以在透明壓膜式保持器的上頜腭部加少許自凝塑料形成斜面導(dǎo)板，這樣對(duì)牙齒進(jìn)行保持的同時(shí)又可有效地促進(jìn)下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，協(xié)調(diào)上下頜骨的位置關(guān)系，改善Ⅱ類咬牙合關(guān)系和下頜后縮面型[11]。有牙齒缺失需要保持間隙的,可直接加樹脂牙后再壓膜,既保持了間隙又改善了外觀[12]。但目前，學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為，擴(kuò)弓患者或高角且有開牙合傾向者，不主張應(yīng)用透明壓膜式保持器。

2.2療效 保持器的效果是正畸醫(yī)師最為關(guān)心的問題。由于透明壓膜式保持器制作后的平均厚度僅為0.6 mm，并未超過下頜姿勢(shì)位的牙合間間隙[13]，且進(jìn)食時(shí)取下，故很少發(fā)生早接觸現(xiàn)象。Haydar等[14]對(duì)Hawley保持器和透明壓膜式保持器進(jìn)行研究后提出，盡管在保持階段牙齒會(huì)發(fā)生生理性調(diào)整，但在觀察的3個(gè)月中，兩種保持器牙齒接觸點(diǎn)數(shù)目以及位置的前后變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shawesh等[15]將正畸治療的患者分為兩組，A組患者每日24 h佩戴保持器12個(gè)月，B組患者前6個(gè)月每日24 h佩戴保持器，后6個(gè)月僅夜間佩戴保持器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間Little牙列不齊指數(shù)無顯著性差異。學(xué)者們認(rèn)為,透明壓膜式保持器可以有效防止牙齒畸形復(fù)發(fā),但因其緊緊覆蓋于上下頜所有牙齒上,故不允許牙齒位置進(jìn)一步調(diào)整[16]。Wang[17]報(bào)道，當(dāng)使用薄膜片僅僅覆蓋6個(gè)前牙時(shí),透明壓膜式保持器后牙區(qū)生理性調(diào)整效果較好。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，透明壓膜式保持器唇舌牙合面連續(xù)成為牢固的整體，具有較強(qiáng)的夾板作用，能有效地防止牙齒重新發(fā)生扭轉(zhuǎn)或伸長(zhǎng)[18]。

2.3對(duì)牙周的影響 透明壓膜式保持器可以自行摘戴，方便口腔清潔，不會(huì)給牙周帶來明顯影響。但透明壓膜式保持器覆蓋整個(gè)牙列，密合度較高，牙齒與口腔環(huán)境相對(duì)獨(dú)立，其對(duì)口腔自潔作用的影響是客觀存在的。楊勇等[19]將透明壓膜式保持器與Hawley保持器對(duì)比發(fā)現(xiàn)，戴用透明壓膜式保持器組牙齒周圍菌斑堆積、牙齦腫脹、探診出血等牙齦炎癥狀發(fā)生時(shí)間早，癥狀嚴(yán)重。Heier等[20]認(rèn)為無論是固定還是活動(dòng)保持器，如果進(jìn)行有目的的清潔刮治去除菌斑和牙石，并堅(jiān)持每6個(gè)月進(jìn)行1次口腔衛(wèi)生保健，則不會(huì)對(duì)牙周健康造成損害。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的口腔宣教。透明壓膜式保持器的主要成分是聚乙稀酞酸，此種材料無色無味，理化性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)口腔組織的影響較小，不易出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)。

透明壓膜式保持器在全天佩戴一段時(shí)間后進(jìn)入僅晚上佩戴階段，此階段中白天牙齒的生理移動(dòng)在晚上又被保持器調(diào)整回去，如此反復(fù)的牙齒移動(dòng)是否會(huì)對(duì)牙周造成損害還有待于進(jìn)一步的研究考證[21]。

有學(xué)者介紹了一種改良式壓膜保持器，這種保持器的唇、頰側(cè)邊緣不覆蓋牙齦，不與牙齦組織接觸，僅平齊齦乳頭，于舌、腭側(cè)適當(dāng)填倒凹，以盡量減少對(duì)舌、腭側(cè)牙周組織的刺激與壓迫[22]。同Hawley活動(dòng)保持器比較后發(fā)現(xiàn)，牙齦指數(shù)與牙周袋探診深度各階段差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良后的透明壓膜式保持器不僅固位良好，且其將結(jié)構(gòu)本身對(duì)牙周組織可能產(chǎn)生的不良影響降至了最低。

2.4保持時(shí)間 有研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療結(jié)束后70%的患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的復(fù)發(fā)[23]。為了更好地防止復(fù)發(fā)，維持矯治效果，使牙齒在新的位置上基本穩(wěn)定，至少需要佩戴保持器2年，之后對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育趨于停止的患者，可以停止使用保持器；對(duì)于還具有生長(zhǎng)潛力的患者，則需要繼續(xù)佩戴更長(zhǎng)的時(shí)間。Lang等[24]認(rèn)為，對(duì)治療時(shí)間較短以及治療開始年齡<9歲或>12歲的患者都應(yīng)該延長(zhǎng)保持期。透明壓膜式保持器美觀性好，異物感小，佩戴舒適，可以長(zhǎng)期戴用。

2.5材料和方法 透明壓膜式保持器應(yīng)用正壓空氣壓膜機(jī)，在3×1.013×105Pa下，采用1 mm厚的高分子樹脂膜片沖壓成形，其包繞牙齒唇頰面，并覆蓋至齦緣上3～5 mm，后緣位于最后一個(gè)磨牙遠(yuǎn)中，將邊緣打磨光滑即可。制作流程簡(jiǎn)便、快捷，對(duì)制作者的技術(shù)無特殊要求，可即刻戴用，試戴時(shí)也無需過多調(diào)節(jié)[16]，大大縮減了正畸醫(yī)師的椅旁操作時(shí)間。

2.6患者的依從性 通?；颊叩囊缽男灾苯記Q定保持器療效維持，有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正畸患者佩戴保持器中斷主要發(fā)生在白天，尤其是中小學(xué)生，因?yàn)檎f話不清，課堂回答問題受影響，英語發(fā)音、學(xué)習(xí)受影響，同學(xué)笑話，老師不了解情況進(jìn)行批評(píng)等因素都會(huì)成為患者白天取下保持器中斷治療的原因[25]，相似的問題同樣也出現(xiàn)在成人患者中。透明壓膜式保持器因?yàn)槊烙^、舒適無異味，對(duì)發(fā)音影響較小，大大提高了患者的依從性。

3 小 結(jié)

透明壓膜式保持器存在易老化、易損壞等缺點(diǎn)。一些學(xué)者指出，因樹脂膜片自身強(qiáng)度的問題，使用一段時(shí)間后，透明壓膜式保持器會(huì)發(fā)生破損而失去效應(yīng)，因此一般情況下1年內(nèi)至少要更換1次，因而相對(duì)會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[26]。容易出現(xiàn)裂紋或局部斷裂是透明壓膜式保持器的主要不足，因此有學(xué)者建議使用1.5 mm厚透明樹脂膜片，使其有足夠強(qiáng)度維持牙弓形態(tài)，同時(shí)使其更堅(jiān)固、耐用。透明壓膜式保持器易被患者遺失也是個(gè)值得注意的問題[27],所以，Lindauer等[28]建議在透明壓膜式保持器的舌側(cè)增加彩條以降低保持器的遺失率。在今后的一段時(shí)間里，能否研究出更高強(qiáng)度且耐用的材料，仍然是透明壓膜式保持器主要的研究方向。

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