文秀雄，黃德才※，劉曉燕，陳皆能，孔艷玲，葉章海，黃 巧

(肇慶市第二人民醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，2腦電圖室，廣東 肇慶 526060)

癲癇是神經(jīng)科最常見的發(fā)作性疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國癲癇終身患病率為0.4%～0.7%，每年約有40萬新發(fā)癲癇患者[1]。癲癇發(fā)作可造成患者腦功能損害和生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力和社會(huì)功能，因此及時(shí)得到正確的診斷和治療對(duì)癲癇患者十分重要。視頻腦電圖監(jiān)測(cè)(video eletroencephalogram monitoring，VEM)是目前癲癇診斷的關(guān)鍵檢查項(xiàng)目，在許多大型醫(yī)療中心已成為常規(guī)檢查手段，但在我國基層醫(yī)院并非如此，一方面癲癇的診療規(guī)范尚未普及到基層醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃中，另一方面許多患者未能完全接受此項(xiàng)檢查，監(jiān)測(cè)時(shí)間及費(fèi)用是其中兩個(gè)最主要的原因。另外，年幼患兒不能配合長時(shí)間監(jiān)測(cè)而出現(xiàn)哭鬧和躁動(dòng)，增加了干擾。本研究主要尋找一個(gè)相對(duì)合適的監(jiān)測(cè)時(shí)程，既不影響檢查效果也可適當(dāng)縮短檢查時(shí)間，目的是使患者能最大限度地配合檢查，達(dá)到診斷和判斷療效的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2011年7月至2012年12月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的具有發(fā)作性癥狀(53例，Ⅰ組)或已確診為癲癇正在治療的患者(36例，Ⅱ組)共計(jì)89例為研究對(duì)象，其中男 49例、女40例，最小年齡5個(gè)月，年齡最大67歲，中位年齡為12.3歲；病程最短1 d，最長32年，中位病程為183 d；最后一次發(fā)作到VEM時(shí)間最短為1 d，最長為2年，中位時(shí)間為2 d。其中12歲以下兒童42例(Ⅰ組31例，Ⅱ組11例)，另22例，女20例，中位年齡3.5歲，中位病程180 d，最后一次發(fā)作到VEM的中位時(shí)間為2 d。發(fā)作類型：額葉癲癇22例(兒童8例)、顳葉癲癇8例(兒童6例)、嬰兒痙攣4例、兒童失神癲癇3例、熱性驚厥附加癥3例(均為兒童)、原發(fā)性全身性發(fā)作12例(兒童3例)、肌陣攣發(fā)作1例、痙攣發(fā)作1例、Landau-Kleffner綜合征1例、強(qiáng)直發(fā)作1例、癡笑性發(fā)作1例、眼瞼肌陣攣1例、不能分類1例(以上7例均為兒童)、其他部分性癲癇及部分繼發(fā)全面性發(fā)作共30例(兒童8例)。89例患者中，監(jiān)測(cè)1 h、8 h、12 h各1例，監(jiān)測(cè)6 h 2例，監(jiān)測(cè)16 h 76例，監(jiān)測(cè)24 h 8例。Ⅰ組與Ⅱ組的癲癇類型構(gòu)成比較具有均衡性。

1.2研究方法 本研究所用儀器為Nicoletone視頻腦電圖儀(美國尼高力公司)。按照國際10～20系統(tǒng)安置20導(dǎo)記錄電極，雙側(cè)耳電極為參考電極，同時(shí)記錄心電及肌電，所用電極為鍍銀盤狀電極，以導(dǎo)電膏充滿電極盤后粘附于頭部皮膚，局部膠布固定后再加以繃帶輕包扎，外戴彈力帽固定。攝像頭對(duì)準(zhǔn)患者活動(dòng)區(qū)，監(jiān)測(cè)發(fā)作及活動(dòng)情況，對(duì)能配合患者常規(guī)進(jìn)行過度換氣、間歇性閃光刺激等誘發(fā)程序，記錄發(fā)作情況及同步腦電信號(hào)，儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)中，監(jiān)測(cè)結(jié)束后回放VEM進(jìn)行分析，常規(guī)分析腦電活動(dòng)、清醒期和睡眠期腦異常電活動(dòng)及癲癇樣放電、首次放電時(shí)間及臨床發(fā)作情況。

1.3腦電圖判讀標(biāo)準(zhǔn) 腦電圖判讀標(biāo)準(zhǔn)參照劉曉燕[2]編著的《臨床腦電圖學(xué)》中關(guān)于異常腦電圖的標(biāo)準(zhǔn),癲癇樣放電包括棘波(14.5～50 Hz)、尖波(5～14 Hz)、棘慢復(fù)合波和尖慢復(fù)合波、多棘慢復(fù)合波、高度節(jié)律失調(diào)、節(jié)律性暴發(fā)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，偏態(tài)資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(QL、QU)表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U test)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床發(fā)作與放電情況 Ⅰ組癲癇樣放電檢出率為94.3%，其中清醒期檢出率為60.4%，睡眠期檢出率為90.6%；3例未檢出癲癇樣放電(其中1例原發(fā)性全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作患者在發(fā)作24 h內(nèi)VEM 24 h)；4例嬰兒痙攣患兒具備典型臨床癥狀，其中3例在1 min內(nèi)出現(xiàn)癲癇樣放電，1例在13 min內(nèi)出現(xiàn)癲癇放電，3例監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作。Ⅱ組癲癇樣放電檢出率為86.1%，其中清醒期檢出率為38.9%，睡眠期檢出率為86.1%；在檢出放電的患者中，最遲首次放電時(shí)間在監(jiān)測(cè)11 h 51 min時(shí)出現(xiàn)(為1例兒童失神癲癇患兒)，1例原發(fā)性全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作患者在發(fā)作24 h內(nèi)VEM 24 h，未監(jiān)測(cè)到癲癇樣放電。兩組過度換氣、間歇性閃光刺激、發(fā)作的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組癲癇樣放電、清醒期、睡眠期檢出率均顯著高于Ⅱ組(P<0.05)(表1)。

2.2首次癲癇樣放電時(shí)間情況 兩組患者首次癲癇樣放電出現(xiàn)時(shí)間數(shù)據(jù)及總體數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，所有患者的M(QL-QU)為25.0(5.5～185.0) min，Ⅰ組和Ⅱ組首次放電時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.152，P=0.879)(表2)。Ⅰ組31例兒童首次癲癇樣放電出現(xiàn)時(shí)間的M(QL-QU)為1.0(4.0～190.0) min。

表1 兩組癲癇臨床發(fā)作與放電情況的比較 (例)

Ⅰ組：發(fā)作性癲癇； Ⅱ組：治療中癲癇；“缺”表示不能配合檢查

表2 兩組癲癇首次放電時(shí)間比較 (min)

Ⅰ組：發(fā)作性癥狀； Ⅱ組：癲癇治療中

3 討 論

視頻腦電圖(video eletroencephalogram,VEEG)是目前癲癇診斷和治療的關(guān)鍵檢查設(shè)備，與普通腦電圖比較，VEEG的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：①明顯提高異常放電的檢出率，這主要是由于VEEG可以進(jìn)行長達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間延長，陽性率就相對(duì)提高；②通過錄像可以監(jiān)測(cè)到發(fā)作，且能鑒別干擾、輕微發(fā)作，尤其是監(jiān)測(cè)夜間發(fā)作，為臨床醫(yī)師提供更有幫助的診斷信息。在許多大型的醫(yī)療中心，VEEG已成為常規(guī)檢查手段，結(jié)合其他檢查手段，如磁共振成像、磁共振波譜分析等可提供更多的癲癇起源的定位信息。

我國仍處于發(fā)展中國家，許多地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，VEEG尚未能如B超、心電圖一樣成為常規(guī)必備手段。在目前的醫(yī)療制度下，大部分地區(qū)門診檢查費(fèi)用仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)，盡管VEEG的檢查費(fèi)用已大大下降，但對(duì)許多患者來說仍是一項(xiàng)昂貴的檢查。而就VEM來說，長時(shí)間檢查對(duì)患者來說確實(shí)是一個(gè)必須面對(duì)的實(shí)際問題，因癲癇在兒童人群有更高的發(fā)病率，而成人大多數(shù)都能配合長時(shí)間的監(jiān)測(cè)。

本研究發(fā)現(xiàn)，初診未經(jīng)治療的癲癇患者(I組)VEM的癲癇樣放電檢出率達(dá)94.3%，確診后經(jīng)治療未愈或停藥后復(fù)發(fā)的患者(Ⅱ組)的癲癇樣放電檢出率為86.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見經(jīng)抗癲癇藥物治療減少了癲癇樣放電。兩組在首次放電時(shí)間及清醒期放電率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但睡眠期放電檢出率Ⅰ組顯著高于Ⅱ組，由此推測(cè)抗癲癇藥物治療首先減少睡眠期放電，而清醒期腦電改善可能出現(xiàn)較晚。對(duì)治療后發(fā)作緩解或作為停藥前參考而復(fù)查VEEG的患者，建議進(jìn)行包含有完整睡眠周期及較長時(shí)間的清醒期監(jiān)測(cè)，以免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

國內(nèi)有研究認(rèn)為，2.5 h的VEM對(duì)小兒癲癇有良好的診斷價(jià)值，其記錄到的放電率為68.1%[3]。本研究對(duì)12歲以下初診對(duì)象進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，首診放電時(shí)間中位數(shù)為14 min，第三四分位數(shù)為190.0 min，因此認(rèn)為<200 min的檢查時(shí)間將有約25%的患者出現(xiàn)陰性結(jié)果，與上述研究結(jié)果相近，因此對(duì)于能配合檢查的患兒，應(yīng)建議更長時(shí)間的監(jiān)測(cè)以降低漏診風(fēng)險(xiǎn)。

癲癇患者腦電圖上癲癇樣放電頻率與發(fā)作類型密切相關(guān)，對(duì)于不同的臨床綜合征建議的檢查時(shí)間可以不同，一些放電頻繁的發(fā)作類型可以適當(dāng)縮短檢查時(shí)間，如嬰兒痙攣，通常呈高幅失律，癲癇樣放電出現(xiàn)頻繁，本研究共診斷4例嬰兒痙攣患兒，均為初診者，具備典型臨床癥狀，對(duì)于這類具有特征性發(fā)作癥狀的患兒，可建議進(jìn)行1～2 h的監(jiān)測(cè)，可以為相當(dāng)一部分患兒節(jié)省檢查費(fèi)用。但本研究有2例全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作的患者均在發(fā)作24 h內(nèi)進(jìn)行24 h的VEM，均未能監(jiān)測(cè)到癲癇樣放電；所有監(jiān)測(cè)到異常放電的患者中，最遲出現(xiàn)癲癇樣放電的是1例兒童失神癲癇的患兒，監(jiān)測(cè)11 h 51 min才出現(xiàn)首次癲癇樣放電，且僅出現(xiàn)在睡眠期。國外有一項(xiàng)研究對(duì)青少年肌陣攣癲癇的患者進(jìn)行1～6 d的VEM，發(fā)現(xiàn)異常率為88%，建議對(duì)青少年肌陣攣癲癇患者進(jìn)行1～2 d的VEM以得到正確的診斷[4]。臨床上許多具有發(fā)作性癥狀的患者表現(xiàn)并不典型，絕大部分患者還是需要VEEG以明確診斷，且癲癇腦電圖異常放電與臨床發(fā)作疏密并無必然聯(lián)系，較長的監(jiān)測(cè)時(shí)間對(duì)正確診斷的價(jià)值是肯定的。

本研究觀察到全部研究對(duì)象睡眠期的放電率為91.0%，可見睡眠期描記的癲癇樣放電率很高。困倦、睡眠、覺醒期常伴有顯著的腦電活動(dòng)改變，有研究發(fā)現(xiàn)，非快速動(dòng)眼期睡眠的早期易誘發(fā)癲癇發(fā)作，而后期則易激活癲癇樣放電[5]。一些癲癇發(fā)作類型好發(fā)于睡眠期，如夜間顳葉癲癇，而僅有全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇則通常在睡醒后出現(xiàn)腦電圖改變或癲癇發(fā)作，而睡眠中電持續(xù)狀態(tài)的診斷就只能依賴睡眠期腦電圖。因此，完整睡眠周期的腦電圖記錄對(duì)癲癇的診斷價(jià)值非常高。如何獲取高質(zhì)量的睡眠期腦電圖？國際抗癲癇聯(lián)盟指南推薦檢查前進(jìn)行全夜睡眠剝奪后進(jìn)行腦電圖檢查[6]，但這種方法在實(shí)際操作上相當(dāng)困難，患者及家屬都很難耐受整夜不睡眠。另有專家推薦部分睡眠剝奪(晚睡1～2 h，早起1～2 h)的方法[7]，這種操作更實(shí)用，更接近自然睡眠，并可以描記到滿意的清醒、睡眠及覺醒階段腦電圖。本研究除不合作患兒采取部分睡眠剝奪以便于進(jìn)行電極安置外，其他患者未常規(guī)進(jìn)行睡眠剝奪，常規(guī)進(jìn)行16 h VEM，監(jiān)測(cè)時(shí)間由下午16時(shí)至次日上午8時(shí)，從而可以記錄到較長的清醒期、完整的睡眠期及早上覺醒期的腦電圖，信息較為全面，又可以避免過長時(shí)間檢查引起患兒不合作，并能盡量配合腦電圖醫(yī)師的正常工作時(shí)間，避免經(jīng)常性額外加班，建議在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

綜上所述，VEM對(duì)癲癇的診斷價(jià)值是其他檢查手段所不能替代的，最大限度地獲得患者腦電圖信息，盡量避免誤診和漏診是臨床醫(yī)師的職責(zé)。對(duì)大多數(shù)的癲癇類型而言，不建議過短時(shí)間的監(jiān)測(cè)(尤其<3 h)，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致相當(dāng)一部分患者漏診，再次VEM不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且延誤了疾病的治療而可能導(dǎo)致?lián)p害加重，建議常規(guī)進(jìn)行16 h的VEM。

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