李群策

(聊城市第三人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 聊城 252000)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)為目前治療膽總管結(jié)石最有效、安全的臨床手段[1]。但患者實(shí)施該治療后，可能會(huì)出現(xiàn)穿孔出血、結(jié)石嵌頓以及急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中AP的出現(xiàn)最為普遍，臨床發(fā)生率>5%[2]。本研究回顧性分析實(shí)施EST治療的253例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，旨在研究該治療后并發(fā)AP的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年2月至2012年2月在聊城市第三人民醫(yī)院內(nèi)科實(shí)施EST治療的膽總管結(jié)石患者253例，全部患者均未合并心、肺、肝、腎等臟器的疾??；均無(wú)凝血障礙等實(shí)施手術(shù)治療的高危因素；均未出現(xiàn)其他惡性疾?。恍g(shù)前證實(shí)均未出現(xiàn)膽源性的胰腺炎等合并癥；均未進(jìn)行膽胰管的支架植入。依據(jù)患者術(shù)后是否并發(fā)AP進(jìn)行分組，并發(fā)AP組19例，男10例、女9例，年齡19～72(36.5±12.5)歲；未并發(fā)AP組234例，男148例、女86例，年齡20～74(37.5±11.5)歲。

1.2手術(shù)方法 首先根據(jù)患者十二指腸乳頭及開口情況選擇合適的切開刀，將切開刀經(jīng)乳頭插入膽管內(nèi)，通過(guò)造影或X線證實(shí)是在膽總管內(nèi)。若使用推式電刀，應(yīng)使切開刀刃鋼絲的2/3處于乳頭處。切開電流是強(qiáng)度為20～30 W的混合電流。待出現(xiàn)火花漸漸推進(jìn)電刀，使鋼絲與乳頭黏膜輕輕接觸，逐步切開乳頭括約肌。切開長(zhǎng)度以患者乳頭口側(cè)隆起長(zhǎng)度為準(zhǔn)或根據(jù)膽石大小做中小切口。對(duì)于較小的結(jié)石可直接用取石網(wǎng)籃取出，較大的結(jié)石可先用碎石器擊碎后再用取石網(wǎng)籃取出，若結(jié)石數(shù)量較多，可用氣囊取石。結(jié)石清除完畢，進(jìn)一步使用氣囊行膽囊阻塞造影證實(shí)膽總管結(jié)石已清除干凈。

1.3觀察指標(biāo) 參照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組《急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[3]?？偨Y(jié)導(dǎo)致EST術(shù)后出現(xiàn)AP的誘發(fā)因素，將以下因素納入觀察范圍：胰管開口直徑、膽總管開口直徑、結(jié)石特性、切開術(shù)式、胰腺病史、總膽固醇、胰管顯影、造影、插管次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、三酰甘油及是否合并糖尿病、膽囊炎、壺腹周圍憩室。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP單因素分析 泥沙狀結(jié)石、大切切開術(shù)式、胰腺病史、胰管未顯影、造影次數(shù)≥2次、插管次數(shù)≥3次是EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP的單因素(表1)。

2.2EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP的多因素Logistic回歸分析 以EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP為因變量，將單因素分析對(duì)EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP有顯著性影響的因素為自變量，引入非條件 Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示：胰腺病史、胰管未顯影、插管次數(shù)≥3、大切切開術(shù)式、泥沙狀結(jié)石是EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP的影響因素(P<0.05)(表2)。

表1 EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP單因素分析

表2 EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，AP為患者實(shí)施ERCP、EST術(shù)后出現(xiàn)的一種非常嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，因此研究能夠引起EST術(shù)后患者AP出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，對(duì)降低及預(yù)防臨床并發(fā)癥出現(xiàn)具有非常重要的價(jià)值。在本組患者中，EST術(shù)后AP的發(fā)生率達(dá)到7.3%，其中大切切開方式，胰管未顯影，插管次數(shù)≥3，以往有胰腺炎病史，泥沙狀結(jié)石，是EST取石患者術(shù)后導(dǎo)致AP的危險(xiǎn)因素。

據(jù)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，如果患者既往有胰腺的基礎(chǔ)性疾病，在ERCP術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶甚至AP的風(fēng)險(xiǎn)均高于無(wú)胰腺基礎(chǔ)性疾病的患者[4]。而另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其研究結(jié)論同該結(jié)論恰恰相反[5]。本研究結(jié)果顯示，患者胰腺疾病的病史，為EST術(shù)后出現(xiàn)AP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。導(dǎo)致研究結(jié)論不同的主要原因，可能與沒(méi)有對(duì)既往出現(xiàn)的胰腺疾病因素進(jìn)行分類有關(guān)。

而胰管顯影級(jí)別在本研究結(jié)果中，也是患者EST術(shù)后出現(xiàn)AP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴隨患者顯影級(jí)別的不斷增加，出現(xiàn)AP的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。造影劑在胰管中過(guò)度充盈，可能造成胰管以及胰泡的上皮細(xì)胞出現(xiàn)損害，導(dǎo)致造影劑向組織間隙以及靜脈循環(huán)中反流，從而導(dǎo)致患者胰實(shí)質(zhì)的顯影，并出現(xiàn)胰腺腺泡的渾濁化。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如果想盡量避免患者胰管顯影，需先以一根柔軟的導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，使切開刀盡量進(jìn)入膽管，能夠避免產(chǎn)生盲目的插管以及造影，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防術(shù)后發(fā)生AP的目的[6]。這樣做不僅能夠提高臨床操作技術(shù)，還能使插管技巧得到熟練掌握[7]。同時(shí)積極改進(jìn)臨床手術(shù)的方式，也是解決反復(fù)插管引起患者乳頭以及黏膜水腫、膽胰管的開口狹窄、胰腺的排泌不暢、胰液反流進(jìn)入胰管等實(shí)際問(wèn)題的關(guān)鍵所在[8]。另?yè)?jù)研究表明，對(duì)乳頭括約肌予以小切開，并結(jié)合球囊的擴(kuò)張，不僅能夠保留患者大部分的括約肌功能，同時(shí)能夠降低患者AP的發(fā)生，應(yīng)予推廣[9]。

在EST術(shù)后，患者出現(xiàn)AP還可能同多因素的共同作用有關(guān)，因此本研究將最終分析得出5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果在患者已經(jīng)具備一部分的特異性指標(biāo)，但又缺乏另一部分的特異性指標(biāo)情況下，方程中將指標(biāo)的結(jié)果代入后，能夠計(jì)算出大概預(yù)測(cè)的P值，再參照P值同接受者操作特性曲線的預(yù)測(cè)界值對(duì)比，針對(duì)患者EST術(shù)后存在AP發(fā)生的高危因素，進(jìn)行預(yù)測(cè)性的診斷，同時(shí)采取及時(shí)有效的臨床措施，對(duì)低患者術(shù)后出現(xiàn)AP的風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的價(jià)值。

綜上所述，針對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，必要時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，不僅能夠?qū)s肌起到有效的松弛作用，同時(shí)能夠?qū)⒗s肌出現(xiàn)的痙攣解除，從而降低其對(duì)膽胰管產(chǎn)生的壓力，進(jìn)而降低EST術(shù)后出現(xiàn)AP的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 丁國(guó)乾.EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分析及治療[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué),2011.

[2] 魯志華.膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D].山東：山東大學(xué),2013.

[3] 王麗娟,史學(xué)森,梁玉寰,等.EST+LC聯(lián)合微創(chuàng)治療56例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制,2013,16(9):572-573.

[4] 朱傳榮,嵇武,考曉明,等.十二指腸鏡術(shù)后早期聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2013,22(1):46-48.

[5] 林澤偉,劉曉平,劉吉奎,等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查及內(nèi)鏡括約肌切開治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的療效對(duì)比[J].腹腔鏡外科雜志,2013,17(2):87-90.

[6] 金峰,毛志海.影響膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療效果的因素分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,21(5):667-670.

[7] 常廷民,李秀敏,李貞娟,等.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(14):1668-1670.

[8] 丁國(guó)乾,秦鳴放,王慶,等.十二指腸鏡乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,31(7):579-581.

[9] 江應(yīng)平,何正在,郭良忠,等.十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療膽管合并膽囊結(jié)石37例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29(6)：351-352.