沈 展，汪思陽，沈婷婷，邱 凌，曲 毅

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院老年病科，上海 200031)

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)是指腎臟損傷≥3個月、伴或不伴腎小球濾過率下降、臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷或腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)超過3個月、有或無腎臟損傷的證據(jù)。CKD患病率高，未經(jīng)有效治療及治療不當(dāng)極易轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，病死率高[1]。心血管并發(fā)癥是CKD患者常見的并發(fā)癥和最主要的死亡原因[2]。但CKD患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高的原因尚不明確。本研究通過檢測CKD患者及非CKD患者脈搏波速度(pulse wave velocity,PWV)、踝臂指數(shù)與血漿一氧化氮、血漿內(nèi)皮素，評估血管硬化及內(nèi)皮細胞功能，并患者心血管事件并發(fā)癥，探討CKD與動脈硬化與內(nèi)皮功能紊亂的關(guān)系，為早期CKD評估與治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2013年12月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院老年科住院的CKD與非CKD患者200例，分為CKD組與非CKD組各100例。CKD患者納入標準：符合K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南提出的CKD定義及CKD的診斷標準[3]；腎小球濾過率60～30 mL/(min·1.73 m2)(中度下降)或尿白蛋白/肌酐比值異常持續(xù)超過3個月以上。排除標準：①透析者；②頻發(fā)室性期前收縮、心房顫動等嚴重心律失常患者；③嚴重心功能不全(左心室射血分數(shù)<40%)的患者；④3個月內(nèi)有腦出血、腦梗死、心肌梗死、感染等急性并發(fā)癥者；⑤嚴重肝功能不全、腫瘤等。非CKD患者入選標準為不符合CKD診斷標準的患者。CKD組患者年齡51～89(75.3±9.7)歲；男57例、女43例，體質(zhì)量指數(shù)17.3～29.5(22.4±5.8) kg/m2；非CKD組患者年齡58～88(73.1±8.8)歲，男55例、女45例，體質(zhì)量指數(shù)17.1～28.5(23.3±4.7) kg/m2。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2動脈硬化檢查 通過檢測兩組患者PWV及踝臂指數(shù)反映患者動脈硬化情況，PWV增高或踝臂指數(shù)降低者考慮動脈硬化。PWV基準值為1400 cm/s，踝臂指數(shù)正常范圍為0.9～1.4。

本研究中PWV為臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度，采用歐姆龍動脈硬化診斷裝置(歐姆龍公司，BP-203RPEⅢ)進行檢測，方法：患者按照血壓測量標準戴好四肢的血壓袖帶，將心音采集裝置置于患者胸骨左緣第四肋間后，連接好左右腕部電極。啟動儀器后全自動示波顯示測量，記錄并打印數(shù)據(jù)。所有患者均測量2次，取測量平均值。

患者踝臂指數(shù)的測量采用歐姆龍動脈硬化診斷裝置(歐姆龍公司，BP-203RPEⅢ)，測量雙側(cè)肱動脈收縮壓取平均值為上臂收縮壓(兩側(cè)收縮壓差值>10 mm Hg時取高值)，測量同側(cè)脛后動脈和足背動脈收縮壓。用腳踝收縮壓除以上臂收縮壓，得到的比值即為該側(cè)的踝臂指數(shù)值。本研究中均測量患者雙側(cè)踝臂指數(shù)值，取較低值進行統(tǒng)計分析。

1.3血管內(nèi)皮功能檢測 通過血漿一氧化氮及血漿內(nèi)皮素檢測患者血管內(nèi)皮功能，將血漿一氧化氮降低或血漿內(nèi)皮素升高作為內(nèi)皮功能紊亂的指標，一氧化氮正常值39.0～76.2 μmol/L，內(nèi)皮素正常值(50.8±7.6) ng/L。所有患者均清晨空腹采血，分離提取血漿并及時檢測，同時妥善保存標本。

一氧化氮測定采用碧云天生物公司生產(chǎn)的一氧化氮檢測試劑盒(批號：S0021)，按照說明書進行操作。內(nèi)皮素的測定采用上海藍基生物科技有限公司人內(nèi)皮素1 Elisa檢測試劑盒(批號：E01E004096)，嚴格按照說明書進行操作。

1.4危險因素 檢測患者血壓、血脂，調(diào)查患者吸煙情況，收集患者糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心包積液、心力衰竭、腦卒中等病史。高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mm Hg,舒張壓≥90 mm Hg；血脂異常診斷標準：血漿總膽固醇>5.17 mmol/L可定為高膽固醇血癥，血漿三酰甘油>2.3 mmol/L為高三酰甘油血癥；糖尿病診斷按照《中國糖尿病防治指南》[4-5]；冠心病診斷參照2007年冠心病診治指南[5]；心包積液診斷參考焦永梅等[6]的研究；心力衰竭診斷參考慢性心力衰竭診斷治療指南[7]；腦卒中診斷參考朱瑞紅等[8]的研究。根據(jù)患者吸煙情況分為吸煙和不吸煙，根據(jù)血脂情況分為高血脂和非高血脂，根據(jù)患者是否罹患糖尿病分為有糖尿病和非糖尿病。將冠心病、心包積液、心力衰竭、腦卒中合并計為心血管事件，有以上任何疾病發(fā)生視為發(fā)生心血管事件。

2 結(jié) 果

2.1PWV與踝臂指數(shù)檢測結(jié)果 CKD組PWV平均水平高于非CKD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CKD組踝臂指數(shù)低于非CKD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2血漿一氧化氮與血漿內(nèi)皮素檢測結(jié)果 CKD組患者血漿一氧化氮平均水平低于非CKD組；CKD組血漿內(nèi)皮素平均水平顯著高于非CKD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者PWV與踝臂指數(shù)檢測結(jié)果

表2 兩組患者內(nèi)皮功能檢測情況

2.3CKD影響因素的單因素分析 高血壓、動脈硬化、內(nèi)皮功能紊亂及合并心血管事件是罹患CKD的單因素(P<0.05)(表3)。

表3 CKD影響因素的單因素分析 [例(%)]

2.4CKD影響因素的Logistic回歸分析 對單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的項目進行多因素分析，結(jié)果顯示動脈硬化、內(nèi)皮功能紊亂、心血管事件是CKD的危險因素(表4)。

表4 CKD患者危險因素 Logistic回歸分析

3 討 論

CKD的概念于2002年由K/DOQI提出，是腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、腎小管間質(zhì)性疾病、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎血管性疾病等絕大多數(shù)腎臟疾病的統(tǒng)稱[3]。CKD具有患病率高、病死率高、心血管并發(fā)癥高的特點[1]。美國成人CKD的患病率為13%[9]，我國目前CKD患病率為10.8%[10]，并且CKD的患病率呈明顯上升趨勢。加強CKD的預(yù)防、診斷、治療對患者的預(yù)后極為重要。

越來越多的研究表明，CKD是心血管事件的重要危險因素[11-12]。心血管并發(fā)癥是CKD患者的常見并發(fā)癥，也是CKD患者最主要的死亡原因[2,13]。同時，CKD患者心血管病患病率高。即使是慢性腎病早期，亦是心血管事件的重要危險因素。接受透析治療的CKD患者心血管疾病的危險性亦較普通人群高10～30倍[14]。CKD患者心血管疾病高發(fā)病率的原因僅用一些傳統(tǒng)的危險因素，如高血壓、糖尿病及糖耐量異常、血脂異常、吸煙、肥胖、甲狀腺功能亢進等無法完全解釋，而血管硬化尤其是大動脈僵硬度增加和內(nèi)皮功能失調(diào)等非傳統(tǒng)的危險因素在這個過程中也起著極為關(guān)鍵的作用[15]。本研究也證實了這一點。

動脈硬化表現(xiàn)為動脈管壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄，雖然動脈硬化的發(fā)病機制尚未完全闡明，但動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展也與內(nèi)皮功能紊亂關(guān)系密切。動脈硬化動脈僵硬度指標的檢查方法較多[16]，PWV和踝臂指數(shù)近年來受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。PWV和踝臂指數(shù)檢查具有無創(chuàng)性和穩(wěn)定性，正越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，PWV和踝臂指數(shù)在歐美國家已經(jīng)成為常規(guī)檢測項目[17]。PWV是目前檢測動脈硬化嚴重程度的最佳指標[18]。對于有動脈粥樣硬化、狹窄的患者及早進行藥物或非藥物治療，及早改善患者心血管系統(tǒng)癥狀，可以改善患者預(yù)后。本組研究中CKD組患者動脈硬化程度顯著高于非CKD組，可能與CKD組患者存在腎臟疾病及CKD組患者合并有較多的心血管危險因素，如高血壓、吸煙等有重要關(guān)系，提示應(yīng)對CKD患者及早進行改善生活方式、戒煙、控制高血壓及進行動脈硬化評估與治療。

研究表明，CKD與內(nèi)皮功能關(guān)系密切[19-20]。血管內(nèi)皮功能的調(diào)控依賴于多種信號分子，其中最主要的是一氧化氮和血漿內(nèi)皮素。一氧化氮與內(nèi)皮素之間的平衡維持著正常的血管舒縮功能，兩者間的反饋調(diào)節(jié)對維持血管張力有重要作用[21]。一氧化氮是體內(nèi)最強的舒血管因子，是內(nèi)皮舒張功能的重要標志物。內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮減少可導(dǎo)致血管舒張功能減退；內(nèi)皮素由內(nèi)皮細胞合成和釋放，是目前體內(nèi)作用最強縮血管物質(zhì)，對于心血管起主要作用的是內(nèi)皮素1[22]。本組研究對CKD與非CKD患者血漿一氧化氮及內(nèi)皮素進行檢測，結(jié)果表明CKD患者內(nèi)皮功能紊亂情況較非CKD患者更加嚴重，且內(nèi)皮功能紊亂是危險因素，提示對于CKD患者應(yīng)及早進行內(nèi)皮功能紊亂的預(yù)防和治療，但其具體機制仍有待于進一步的深入研究。

總之，本研究表明CKD患者動脈硬化程度及內(nèi)皮功能紊亂重，心血管危險因素及并發(fā)癥高，并且CKD與動脈硬化、內(nèi)皮功能紊亂、心血管危險因素及并發(fā)癥密切相關(guān)。因此，對于CKD患者應(yīng)加強心血管系統(tǒng)疾病、尤其是動脈硬化及內(nèi)皮功能紊亂進行評估、診斷、治療，改善患者預(yù)后。

[1] Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,etal.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2011,305(11):1119-1127.

[2] Staude H,Jeske S,Schmitz K,etal.Cardiovascular risk and mineral bone disorder in patients with chronic kidney disease[J].Kidney Blood Press Res,2013,37(1):68-83.

[3] National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):S1-S266.

[4] 潘潔敏,包玉倩,賈偉平.糖尿病診斷和篩查的新視點[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(5):559-562.

[5] 鄭剛.指導(dǎo)臨床實踐的新指南——2007年冠心病診治指南[J].華夏醫(yī)學(xué),2008,21(3):575-577.

[6] 焦永梅.超聲在心包積液診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(8):59.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

[8] 朱瑞紅.腦卒中的現(xiàn)代診斷和急救處理[J].現(xiàn)代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2006,3(9):27-28.

[9] Weiner DE,Mcclean MD,Kaufman JS,etal.The Central American epidemic of CKD[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(3):504-511.

[10] Liu ZH.Nephrology in China[J].Nat Rev Nephrol,2013,9(9):523-528.

[11] 袁敏杰,魏盟.慢性腎臟病與冠狀動脈和主動脈粥樣硬化的關(guān)系[J].國際心血管病雜志,2013,40(4):213-216.

[12] Foster M C,Rawlings A M,Marrett E,etal.Cardiovascular risk factor burden,treatment,and control among adults with chronic kidney disease in the United States[J].Am Heart J,2013,166(1):150-156.

[13] 賈鳳玉,孟建中.慢性腎臟病(透析)患者的心血管疾病診療指南解讀[J].中國血液凈化,2011,10(10):570-575.

[14] 張威,袁偉杰.透析患者心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素的思考[J].中國血液凈化,2013,12(4):210-212.

[15] Gansevoort RT,Correa-Rotter R,Hemmelgarn BR,etal.Chronic kidney disease and cardiovascular risk:epidemiology,mechanisms,and prevention[J].Lancet,2013,382(9889):339-352.

[16] Safar ME.Arterial stiffness:a simplified overview in vascular medicine[J].Adv Cardiol,2007,44:1-18.

[17] Di Lascio N,Bruno RM,Stea F,etal.Non-invasive assessment of carotid PWV via accelerometric sensors:validation of a new device and comparison with established techniques[J].Eur J Appl Physiol,2014,114(7):1503-1512.

[18] Laurent S,Boutouyrie P.Arterial stiffness:a new surrogate end point for cardiovascular disease?[J].J Nephrol,2007,20 Suppl 12:S45-S50.

[19] Hirata Y,Sugiyama S,Yamamoto E,etal.Endothelial function and cardiovascular events in chronic kidney disease[J].Int J Cardiol,2014,173(3):481-486.

[20] Dhaun N,Melville V,Blackwell S,etal.Endothelin-A receptor antagonism modifies cardiovascular risk factors in CKD[J].J Am Soc Nephrol,2013,24(1):31-36.

[21] Bourque SL,Davidge ST,Adams MA.The interaction between endothelin-1 and nitric oxide in the vasculature:new perspectives[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2011,300(6):R1288-R1295.

[22] 卿平，李怡霖，賈燕珺，等.內(nèi)皮素1與冠狀動脈鈣化的相關(guān)性研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(9):916-919.