趙小泉，夏賢生，蒙劍德，陳 璞

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院骨外科，廣東 東莞 523520)

股骨頸骨折是一類(lèi)在老年人群中發(fā)病率較高的骨折類(lèi)型。由于其發(fā)病人群的特殊性，常規(guī)內(nèi)固定治療的效果并不理想，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死是該類(lèi)骨折兩個(gè)尚未解決的難題。因此，尋找治療老年股骨頸骨折的合適方式成為了骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折具有其自身的優(yōu)勢(shì)。本研究分析了半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果，旨在為探尋治療老年股骨頸骨折的合理手術(shù)方式提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月至2013年1月期間廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院骨科及急診收治住院的65例老年股骨頸骨折患者作為本研究的對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲，有明確的外傷史；②髖部疼痛，髖部的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)時(shí)加劇，傷肢負(fù)重、行走功能部分或全部喪失；③腹股溝中點(diǎn)有壓痛，大轉(zhuǎn)子處叩擊痛；有移位骨折呈現(xiàn)典型的畸形：患肢縮短、外旋、輕度屈髖屈膝；④影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；⑤取得患者及家屬知情同意，簽訂知情同意書(shū)。收住院，在完善各項(xiàng)檢查后，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式不同將65例患者隨機(jī)分為兩組，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組：33例，給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其中男15例、女18例，年齡67～76(72.4±3.4)歲；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組：32例，給予半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其中男15例、女17例，年齡66～78(72.7±3.0)歲。兩組患者一般資料比較具有均衡性(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 全身麻醉后常規(guī)消毒，由大轉(zhuǎn)子近端5 cm至大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端10 cm處做一15 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織和肌肉，暴露骨折部位。在髖臼端，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)后囊，屈膝內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使之脫位，從髖臼邊緣去除髖臼上唇的殘余部分，而后在小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取頭器取出股骨頭并在髖臼內(nèi)放入聚乙烯內(nèi)杯；在股骨端，逐步擴(kuò)大髓腔、打入股骨假體試模，評(píng)估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性合適后，取出假體試模安放股骨頭假體，逐層縫合切口、放置引流。

1.2.2半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 全身麻醉后常規(guī)消毒，由大轉(zhuǎn)子近端5 cm至大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端10 cm處做一15 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織和肌肉，暴露骨折部位。在髖臼端，對(duì)髖臼上唇進(jìn)行適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)；在股骨端，逐步擴(kuò)大髓腔、打入股骨假體試模，評(píng)估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性合適后，取出假體試模安放股骨頭假體，逐層縫合切口，放置引流。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間。

1.3.2遠(yuǎn)期的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)后半年及1年時(shí)，分別采用美國(guó)特殊外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score,HSS)判斷患者的膝關(guān)節(jié)功能，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分判斷患者的髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 全髖關(guān)節(jié)置換組患者的手術(shù)時(shí)間(86.3±9.3) min、出血量(67.23±8.93) mL、術(shù)后引流量(33.25±4.21) mL與半髖關(guān)節(jié)置換組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后臥床時(shí)間顯著低于半髖關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)(表1)。

2.2髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)后半年及1年時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換組患者的Harris評(píng)分、HSS評(píng)分均顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換組患者(P<0.05)(表2)。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)評(píng)分的比較 (分)

3 討 論

股骨骨折是一類(lèi)多由暴力損傷直接引起的外傷性四肢骨折類(lèi)型，包括股骨頸骨折、股骨干骨折以及股骨粗隆間骨折[2]。來(lái)自外界的暴力包括直接暴力和間接暴力[3]，其中直接暴力包括交通意外、施工意外等引起的擠壓、沖撞，間接暴力包括摔傷、墜樓等引起的旋轉(zhuǎn)等[4]。臨床上，股骨骨折患者多由明確的外傷史，并結(jié)合骨折部位疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限的臨床表現(xiàn)以及相應(yīng)的影像學(xué)檢查可以確診[5]。不同部位的股骨骨折處理方式不同，股骨頸骨折多見(jiàn)于老年人，處理較為復(fù)雜、術(shù)后恢復(fù)慢、致殘率較高。骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折兩個(gè)尚未解決的難題，因此近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注[6-7]。

近年來(lái)，隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘內(nèi)固定已經(jīng)成為股骨骨折最主要的治療方式。髓內(nèi)釘作為新型的內(nèi)固定材料，其在設(shè)計(jì)上遵循股骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和生理功能特點(diǎn)，一方面能夠保證骨折斷端的骨性連接，另一方面能夠保證骨膜的血液供應(yīng)[8]，在股骨頸骨折中發(fā)揮了重要的價(jià)值。但是，對(duì)于老年人群而言，存在基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體功能減退、本體感覺(jué)退化、組織順應(yīng)性差、骨質(zhì)脆性大、骨間軟組織薄弱等情況，常規(guī)內(nèi)固定治療的效果并不理想[9]。因此，尋找治療老年股骨頸骨折的合適方式成為了骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用人造髖關(guān)節(jié)置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)。股骨頸是指股骨頭下至股骨頸基底部的骨性部分，股骨頭、頸部的血運(yùn)主要來(lái)自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和骨骼滋養(yǎng)動(dòng)脈[10]。將這種手術(shù)用于老年股骨頸的骨折，能夠以人造髖關(guān)節(jié)取代發(fā)生骨折的股骨頸以及存在發(fā)生壞死風(fēng)險(xiǎn)的股骨頭，既能解決骨折問(wèn)題，又能解決術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題，具有積極的臨床價(jià)值。但是，目前關(guān)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。

本研究中觀察了接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后臥床時(shí)間顯著低于半髖關(guān)節(jié)置換組。由此可以看出兩方面的問(wèn)題：①兩組患者在手術(shù)過(guò)程中所經(jīng)受的創(chuàng)傷并無(wú)明顯差別；②全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者的術(shù)后下床時(shí)間更短、恢復(fù)更快。這提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療能夠在不增加手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，縮短術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，具有積極的價(jià)值。通過(guò)隨訪(fǎng)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年及1年時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者的Harris評(píng)分、HSS評(píng)分均顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者。這就說(shuō)明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能好于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組。由此可見(jiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折患者中具有增強(qiáng)恢復(fù)效果、提高近期與遠(yuǎn)期療效的目的。

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