安素芬，習偉然

(河北省新樂市醫(yī)院 1兒科， 2內(nèi)分泌科，河北 新樂 050700)

隨著我國圍生醫(yī)學的發(fā)展，新生兒急救水平不斷提高，早產(chǎn)兒特別是低體質(zhì)量兒存活率也明顯提高。由于早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，約有35%的患兒會發(fā)生腦損傷，主要病理改變?yōu)槟X室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhages，PVH-IVH)和腦室周圍的白質(zhì)軟化(heriventricular leukomalacia，PVL)，如果不能有效治療，可能會導致患兒出現(xiàn)腦癱、視聽以及認知障礙，嚴重者可引起患兒死亡[1]。隨著對新生兒腦損傷發(fā)病機制研究的不斷深入，神經(jīng)營養(yǎng)藥物越來越廣泛地應(yīng)用于早產(chǎn)兒腦損傷的治療[2]。本研究旨在探討神經(jīng)節(jié)苷脂對早產(chǎn)兒腦損傷的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月至2012年2月在新樂市醫(yī)院兒科住院治療的早產(chǎn)腦損傷患兒84例，診斷標準參照中華醫(yī)學會制訂的早產(chǎn)兒、PVH-IVH 以及 PVL 的診斷及分級標準[3]，將Ⅰ～Ⅱ級PVH-IVH 及PVL定為輕度腦損傷，Ⅲ～Ⅳ級定為重度腦損傷。所有患兒胎齡<36周，出生時體質(zhì)量<2500 g，并排除宮內(nèi)感染、先天性疾病及遺傳代謝性疾病者。按照隨機數(shù)字表法將患兒分為兩組：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組42例，男23例、女19例，胎齡(32.1±2.4)周，體質(zhì)量(1708.6±411.9) g，出生時輕度窒息27例、重度窒息15例，輕度腦損傷28例、重度腦損傷14例；腦活素治療組42例，男20例、女22例，胎齡(31.9±2.4)周，體質(zhì)量(1713.8±407.6) g，出生時輕度窒息24例、重度窒息18例，輕度腦損傷25例、重度腦損傷17例。兩組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量等方面具有可比性。本研究均取得患兒家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 兩組患兒均給予氧氣吸入、控制感染、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、改善腦水腫等常規(guī)治療，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于出生后第3日開始應(yīng)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(商品名：賽典，北京賽生藥業(yè)公司生產(chǎn)，國藥準字：H20093980)治療，每次20 mg，將其加入10%的葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1次；腦活素治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于出生后第3日開始應(yīng)用腦活素(奧地利依比威大藥廠生產(chǎn)，注冊證號：X20010418)治療，每次2 mL，將其加入10%的葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1次。兩組患兒均以10 d為一個療程，療程之間休息20 d，共應(yīng)用3個療程。

1.3觀察指標 比較兩組患兒在糾正胎齡40周時呼吸暫停的發(fā)生率，并對所有患兒進行新生兒行為神經(jīng)測定(neonatal behavioral neurological assessments，NBNA)[4]，測定由專人在室溫24～26 ℃的安靜環(huán)境下進行，測定內(nèi)容包括行為能力、肌張力、原始反射以及一般狀況等共20個項目，每項根據(jù)患兒功能狀況分為0～2分，滿分為40分，NBNA評分<35分為異常。根據(jù)首都兒科研究所編制的《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表》在患兒糾正胎齡3個月和6個月時評估發(fā)育商(development quotient，DQ)[5]。在患兒糾正胎齡3個月時行顱腦CT檢查，并再次進行NBNA測定。

1.4療效評價標準 根據(jù)糾正胎齡3個月時NBNA評分和顱腦CT表現(xiàn)評價療效。治愈： NBNA評分>35分，顱腦CT正常，無腦積水和腦萎縮；好轉(zhuǎn)：NBNA評分>35分，顱腦CT示少量積水，無腦萎縮；未愈：NBNA評分<35分，顱腦CT示腦萎縮。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組早產(chǎn)腦損傷患兒治療后呼吸暫停發(fā)生率、NBNA評分以及DQ值的比較 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組患兒在糾正胎齡40周時有7例(16.67%)發(fā)生呼吸暫停、腦活素治療組有19例(45.24%)，腦活素治療組患兒呼吸暫停發(fā)生率顯著高于單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組(χ2=8.021，P<0.05)；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組糾正胎齡40周時NBNA評分顯著優(yōu)于腦活素治療組，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組患兒糾正胎齡3個月和6個月時DQ值均顯著高于腦活素治療組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒NBNA評分及DQ值的比較

2.2兩組早產(chǎn)腦損傷患兒治療后療效的比較 糾正胎齡3個月時單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組的療效顯著優(yōu)于腦活素治療組(Z=7.806，P<0.05)(表2)。

表1 兩組早產(chǎn)腦損傷患兒治療后臨床療效的比較 [例(%)]

3 討 論

由于肺表面活性物質(zhì)以及皮質(zhì)激素在產(chǎn)前的推廣應(yīng)用以及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的長足發(fā)展，我國早產(chǎn)兒的存活率有了顯著提高，但早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病率也隨之提高，其導致的神經(jīng)精神方面的問題也逐漸引起兒科學者的重視。國內(nèi)學者研究證實，胎齡小、圍生期窒息、缺氧以及感染與早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病密切相關(guān)[6]。腦損傷累及的區(qū)域和范圍取決于患兒腦發(fā)育成熟度、損傷嚴重程度以及損傷持續(xù)時間。早產(chǎn)兒腦損傷主要表現(xiàn)為PVH-IVH以及PVL，尤其是PVH-IVH。我國早產(chǎn)兒發(fā)病率為50%～60%，顯著高于多數(shù)歐美國家[7]，早期明確診斷并采取積極有效的治療措施對于早產(chǎn)兒腦損傷特別是PVH-IVH具有重要意義。早產(chǎn)兒腦損傷診斷主要依據(jù)患兒病史、臨床癥狀和體征以及影像學檢查，目前尚缺乏特效的治療方法。

神經(jīng)節(jié)苷脂為神經(jīng)生長因子的前體增強劑，其廣泛存在于哺乳動物的細胞膜中，尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細胞膜中有較高的含量，以腦灰質(zhì)中的含量最高。神經(jīng)節(jié)苷脂的分子中含有糖基和唾液酸，因此可溶解于水，同時鞘氨醇和脂肪酸也是神經(jīng)節(jié)苷脂的組成部分，還可溶解于脂類物質(zhì)[8]。外源性神經(jīng)節(jié)苷脂能夠透過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并整合到神經(jīng)細胞膜內(nèi)，對發(fā)育中正常的神經(jīng)元可起到營養(yǎng)作用，對于受損傷的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維可起到修復(fù)作用。外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可能通過以下途徑發(fā)揮作用：①在腦損傷早期，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可增強細胞內(nèi)線粒體三羧酸循環(huán)功能，使腺苷三磷酸的合成量增多，從而對神經(jīng)細胞膜的結(jié)構(gòu)和功能起到保護作用；②神經(jīng)節(jié)苷脂通過減少細胞膜的Ca2+內(nèi)流，緩解Ca2+超載對神經(jīng)元的損傷，減輕腦水腫；③神經(jīng)節(jié)苷脂通過減少氧自由基的形成而保護線粒體的膜結(jié)構(gòu)，從而改善線粒體的呼吸功能；④通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的功能，提高神經(jīng)傳導速度；⑤在早產(chǎn)兒腦損傷早期促進損傷神經(jīng)的修復(fù)，后期促進神經(jīng)細胞再生；⑥調(diào)節(jié)凋亡基因，抑制細胞凋亡。

本研究結(jié)果顯示，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組呼吸暫停發(fā)生率顯著低于腦活素治療組(P<0.05)，糾正胎齡3個月和6個月時DQ測定值顯著高于腦活素治療組(P<0.05)，提示神經(jīng)節(jié)苷脂對早產(chǎn)腦損傷患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育具有遠期影響。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組糾正胎齡40周時NBNA評分顯著高于腦活素治療組(P<0.05)，提示神經(jīng)節(jié)苷脂可營養(yǎng)神經(jīng)細胞，修復(fù)損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對早產(chǎn)腦損傷患兒具有確切的臨床療效。本研究結(jié)果還顯示，腦活素治療組的療效較單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療組差，分析其原因如下：腦活素盡管也是神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并能夠通過血腦屏障進入神經(jīng)細胞發(fā)揮神經(jīng)保護作用，但它與神經(jīng)節(jié)苷脂相比不能較好地對抗Ca2+內(nèi)流，不具備穩(wěn)定細胞膜的作用[7]。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂能夠促進損傷神經(jīng)的修復(fù)和神經(jīng)細胞再生，對早產(chǎn)腦損傷患兒的療效確切，對于患兒早期恢復(fù)，改善預(yù)后具有重要意義。神經(jīng)節(jié)苷脂作為神經(jīng)營養(yǎng)藥物還需進一步增加樣本量，并進行多中心研究，以進一步證明其臨床療效。

[1] 亢相逢,李志潔,王藝,等.神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療早產(chǎn)兒腦損傷的臨床療效[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(1):60-61.

[2] 夏世文.神經(jīng)營養(yǎng)藥物在新生兒腦損傷治療的基礎(chǔ)與臨床研究[J].兒科藥學雜志,2011,17(5):1-4.

[3] 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組 《中華兒科雜志》編輯委員會.早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血與腦室周圍白質(zhì)軟化的診斷建議[J].中華兒科雜志,2007,45(1):34-36.

[4] 早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率研究協(xié)作組.降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率的臨床研究[J].中華兒科雜志,2005,43(4):244-247.

[5] 李宇陽,李玖軍.促紅細胞生成素對早產(chǎn)兒腦損傷神經(jīng)行為的影響[J].中國小兒急救醫(yī)學,2011,18(1):47-49.

[6] 田鸞英.早產(chǎn)兒腦損傷的患病率和危險因素[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(2):128-130.

[7] 李文,孫正蕓.神經(jīng)節(jié)苷脂和腦活素治療早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的療效觀察[J].臨床兒科雜志,2010,28(2):187-189.

[8] 張心彥.神經(jīng)節(jié)苷脂治療急性腦梗死的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(12):32-34.