曾騰輝，楊欣建，顧洪生，陳 揚(yáng)，余 錚

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000)

近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腰椎退變性疾病已經(jīng)成為影響人們健康的常見病之一，嚴(yán)重影響患者正常的學(xué)習(xí)、工作和生活[1-2]。治療上，治療方案眾多，一直未達(dá)成共識(shí)[3]，故學(xué)者們和臨床醫(yī)師一直致力于探尋安全高效的治療方案。為此，本研究選擇微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)內(nèi)固定治療腰椎退變性疾病患者，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2010年9月至2012年9月深圳市第二人民醫(yī)院骨科收治的56例腰椎退變性疾病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者術(shù)前均經(jīng)相關(guān)檢查證實(shí)為腰椎退變性疾?。虎诨颊呓?jīng)過為期6個(gè)月以上的非手術(shù)治療結(jié)果無效；③患者初中以上文化，能夠與主管醫(yī)師進(jìn)行有效的交流和溝通；④患者在參加本次研究前均明確本研究的目的和意義，且簽訂書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者身體基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳導(dǎo)致無法耐受手術(shù)治療；②患者合并腰椎感染、腫瘤等其他腰椎疾??；③患者合并手術(shù)部位皮膚感染；④患者受文化程度、聽力或者智力等影響導(dǎo)致患者無法與主管醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通；⑤患者有手術(shù)和麻醉禁忌證。疾病構(gòu)成：單側(cè)腰椎椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)30例，腰椎退行性不穩(wěn)合并椎管狹窄19例，極外側(cè)椎間盤突出癥5例，腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)2例。病變部位：24例患者累及L4/L5，18例患者累及L5/S1，14例患者累及L4/L5/S1雙節(jié)段。將上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各28例，A組患者進(jìn)行傳統(tǒng)開放經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)治療，B組采用MIS-TLIF進(jìn)行治療，兩組患者性別構(gòu)成、年齡和病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性(表1)。

1.2手術(shù)方法 兩組患者均由同一醫(yī)師完成手術(shù)。患者在氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，采用全身麻醉方式，患者手術(shù)體位為腹部墊空俯臥位，在C形臂X線機(jī)透視下定位患者的手術(shù)節(jié)段和標(biāo)記椎弓根。B組患者手術(shù)方法：采用后外側(cè)入路即多裂肌與最長肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)治療，在患者患側(cè)正中旁1.5～2.5 cm切開皮膚和腰背筋膜，鈍性分離多裂肌和最長肌，鈍性分離至患者骨后放入自動(dòng)牽開器或Quadrant系統(tǒng)以顯露患者椎板和上下關(guān)節(jié)突，術(shù)者在直視下置入椎弓根螺釘，處理病變側(cè)小關(guān)節(jié)突，切除患者的黃韌帶，顯露神經(jīng)根和硬脊膜，切除退變突出的椎間盤和節(jié)段軟骨終板，0.9%氯化鈉溶液沖洗患者的椎間隙，再使用椎間融合器試模逐級(jí)撐開患者的椎間隙以便斜行置入合適Cage 1枚，在置入預(yù)彎好的單棒并對(duì)患者椎間隙適度加壓后再檢查神經(jīng)根減壓情況，同時(shí)，放置好引流管后逐層縫合切口。A組患者采用傳統(tǒng)后正中切口進(jìn)行手術(shù)治療，切口長9～12 cm，棘突旁剝離兩側(cè)肌肉顯露雙側(cè)小關(guān)節(jié)，先置入雙側(cè)椎弓根螺釘，余操作步驟同B組進(jìn)行減壓及植入Cage椎間融合器等。

術(shù)后兩組患者的治療措施完全相同。術(shù)后3～5 d常規(guī)使用抗生素，靜脈滴注地塞米松10 mg/d，共3 d，口服塞來昔布200 mg/12 h；引流量<50 mL/d時(shí)拔出引流管，術(shù)后絕對(duì)臥床3～5 d，之后再戴支具下床活動(dòng)，在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不從事重體力勞動(dòng)或者劇烈運(yùn)動(dòng)。

表1 兩組腰椎退變性疾病患者一般資料的比較

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)部位切口長度以及患者術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、椎間隙高度、椎間融合率、疼痛視覺模擬量表評(píng)分(0分：正常，無疼痛；1～3分：患者輕度腰背痛，能夠忍受疼痛，不影響患者休息；4～6分：患者中度腰背痛，疼痛嚴(yán)重影響患者休息；7～10分：患者重度腰背痛，難以忍受疼痛[5])、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(療效評(píng)估采用日本矯形協(xié)會(huì)JOA對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估)[6]和Oswestry功能障礙指數(shù)[7]等臨床指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組腰椎退變性疾病患者術(shù)中情況的比較 B組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著少于A組，患手術(shù)部位切口長度顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.1兩組腰椎退變性疾病患者術(shù)后情況的比較 B組患者手術(shù)結(jié)束后住院時(shí)間、手術(shù)結(jié)束后住院費(fèi)用、術(shù)后引流量均顯著少于A組，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者椎間融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.3兩組腰椎退變性疾病患者隨訪情況比較 兩組患者治療前和治療后6個(gè)月椎間隙高度、疼痛視覺模擬量表評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 兩組腰椎退變性疾病患者術(shù)中情況比較

表2 兩組腰椎退變性疾病患者術(shù)后情況比較

表3 兩組腰椎退變性疾病患者隨訪情況的比較

3 討 論

腰椎退變性疾病是脊柱外科的常見病和多發(fā)病之一，該病病情輕重差異較大，對(duì)患者生活、學(xué)習(xí)和工作影響程度也有較大的差異。在退變性腰椎間盤疾病早期，患者經(jīng)過保守治療多能夠得到明顯緩解。其中，臥床制動(dòng)、加強(qiáng)腰背部肌肉力量練習(xí)等保守治療方法能夠有效緩解腰椎間盤的負(fù)荷，進(jìn)而緩解患者的臨床癥狀[6-8]。如果患者經(jīng)過保守治療效果欠佳甚至無效，則需要手術(shù)治療。目前，有關(guān)該病的手術(shù)治療方案眾多，不同報(bào)道的療效間也存在一定差異，故一直未達(dá)成統(tǒng)一的治療規(guī)范[3-4]。為此，探尋安全高效的手術(shù)治療方案是學(xué)者們和臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一，以便為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),B組患者手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)部位切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用、術(shù)后引流量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少(短)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前和治療后6個(gè)月椎間融合率、椎間隙高度、疼痛視覺模擬量表評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[9]。究其原因可能與以下因素有關(guān)：MIS-TLIF內(nèi)固定切口小，順患者的解剖間隙分離進(jìn)入，也就是Wiltse入路，患者的椎旁組織剝離少，保留了患者椎旁肌深面的神經(jīng)和血管支配，避免術(shù)后椎旁肌發(fā)生去神經(jīng)化和缺血病理改變，為此，該術(shù)式在保留了開放手術(shù)特點(diǎn)的同時(shí)，避免了大范圍的肌肉和軟組織的剝離或離斷。

綜上所述，MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病的療效確切，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)開放TLIF，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[1] 董榮鵬,趙建武.腰椎退變性疾病的治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(6):948-950.

[2] Eliyas JK,Karahalios D.Surgery for degenerative lumbar spine disease[J].Dis Mon,2011,57(10):592-606.

[3] 賴征文,謝世隆,張澤宇,等.微創(chuàng)TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病40例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,22(14):37-39.

[4] 賴征文,李敏,熊卜貴,等.微創(chuàng)改良TLIF聯(lián)合單側(cè)釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎退行性疾病[J].中國矯形外科雜志,2012,19(10):816-819.

[5] 程毅,王盛強(qiáng),沈洪弟,等.改良TLIF手術(shù)聯(lián)合雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療下腰椎退行性疾病[J].中國醫(yī)療前沿,2012,6(20):43-45.

[6] 張國威,林宏生,吳昊,等.TLIF與PLIF治療腰椎退變性疾病的療效對(duì)比[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2012,33(6):591-596.

[7] 王建,張正豐,李長青,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)翻修治療腰椎退變性疾病[J].脊柱外科雜志,2012,10(1):13-16.

[8] Liu HY,Gu AQ,Zhu ZQ,etal.The efficacy and complication analysis of interspinous dynamic device (Wallis) in patients of degenerative lumbar disease[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2012,50(9):788-791.

[9] Huang YJ,Qian SJ,Zhang N,etal.Clinical application and advancement of artificial intervertebral discs for lumbar degenerative disease[J].Zhongguo Gu Shang,2010,23(10):797-800.