劉玉海，王 靜，王 強(qiáng)

(1.河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院CT室，河北 邯鄲 056002； 2.河北省保定市第四醫(yī)院放射科，河北 保定 071000)

經(jīng)皮經(jīng)胸膜針刺活檢技術(shù)并不是一項(xiàng)新技術(shù)，至今已有100多年的歷史[1]。近年來，隨著細(xì)胞學(xué)診斷、穿刺器械、導(dǎo)引設(shè)備的不斷發(fā)展，該技術(shù)已日臻成熟，成為了目前被廣泛應(yīng)用的非經(jīng)血管性介入技術(shù)之一[2]。本研究主要回顧性分析胸部病變經(jīng)CT導(dǎo)引穿刺活檢獲得組織病理學(xué)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年10月邯鄲市傳染病醫(yī)院收治的經(jīng)CT導(dǎo)引穿刺活檢的胸部病變患者128例，女35例、男93例，年齡17～85 (57.4±3.2)歲。所有患者的凝血酶原時(shí)間為12～14 s，出凝血時(shí)間為4～8 min，血小板計(jì)數(shù)為(100～300)×109L-1，均處于正常范圍內(nèi)。從患者的病灶來看，有42例處于上肺位置，有36例處于中肺位置，有28例處于下肺位置，12例病灶處于縱隔，10例處于胸壁。所有患者在術(shù)前均有完整的胸部CT掃描資料。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查及儀器 所有患者在術(shù)前均行胸部正側(cè)位像或CT平掃或增強(qiáng)檢查；同時(shí)還必須對患者進(jìn)行出凝血時(shí)間以及血常規(guī)檢測，并讓患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書。所有患者的胸部穿刺活檢均使用日本生產(chǎn)的TSK(色譜柱)切割活檢針，其規(guī)格為16G 150 mm；18G 150 mm。掃描裝置為SIEMENS SOMATOM Spirit螺旋CT機(jī)(西門子公司生產(chǎn))。

1.2.2操作方法 在對患者進(jìn)行手術(shù)操作前，必須要對患者的影像學(xué)資料進(jìn)行全面、認(rèn)真的分析，然后根據(jù)患者病變的位置、結(jié)構(gòu)確定體表穿刺點(diǎn)及取材靶點(diǎn)的位置。對于肺門、上葉病變的患者取仰臥位進(jìn)行穿刺；對于中葉、舌葉病變的患者取仰臥位側(cè)方進(jìn)行穿刺；對于背段病變以及下葉基底段病變的患者取俯臥位進(jìn)行穿刺[3]。CT定位掃描前應(yīng)在預(yù)設(shè)體表穿刺點(diǎn)附近粘貼標(biāo)志物，掃描的層距與層厚均為5 mm，范圍要覆蓋全部病灶。如有必要還可以對患者進(jìn)行薄層重建，以便于選擇最佳的進(jìn)針途徑以及穿刺點(diǎn)，同時(shí)還必須對進(jìn)針角度、進(jìn)針深度以及麻醉深度進(jìn)行計(jì)算。當(dāng)病灶鄰近重要結(jié)構(gòu)或器官時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行增強(qiáng)掃描進(jìn)一步明確病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

術(shù)前對患者的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，并根據(jù)麻醉深度以及進(jìn)針角度對患者進(jìn)行局部麻醉，在對患者行CT掃描時(shí)需留置注射器針頭，以便于對進(jìn)針角度進(jìn)行了解，如進(jìn)針角度不當(dāng)穿刺時(shí)應(yīng)對其進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，待方向準(zhǔn)確無誤后叮囑患者屏氣，將穿刺針按預(yù)先計(jì)算好的進(jìn)針深度迅速穿刺。當(dāng)穿刺針進(jìn)入病灶時(shí)會有一種阻擋感，此時(shí)行CT掃描確認(rèn)針尖位置是否到達(dá)靶區(qū)。若位置不理想則將穿刺針退至胸膜下做適當(dāng)調(diào)整，當(dāng)穿刺針進(jìn)入靶區(qū)時(shí)迅速按下針芯按鈕，帶有切割槽的針芯連同切割組織自動彈回穿刺針套管內(nèi)。拔出穿刺針，取出活檢組織并置于10%甲醛溶液中固定，送檢。所取組織不滿意時(shí)，可重復(fù)上述操作。術(shù)后對患者行常規(guī)掃描，并對患者有無氣胸、出血等并發(fā)癥進(jìn)行觀察。然后將患者送至觀察室，對其進(jìn)行1～2 h的觀察，如無異常情況方可將其送回普通病房。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤類型 128例患者中鱗癌16例(圖1)，腺癌41例(圖2)，結(jié)核球20例，胸膜間皮瘤2例，縱隔淋巴結(jié)核2例，小細(xì)胞癌3例，胸腺瘤2例，肺內(nèi)硬化性血管瘤1例，炎性假瘤15例，肺炎8例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，脂肪瘤1例，畸胎瘤1例，結(jié)節(jié)病2例，嗜酸性肉芽腫7例，轉(zhuǎn)移瘤1例，真菌感染1例，肺膿腫1例，縱隔癌1例，結(jié)核性胸膜增生1例，1例為凝血塊。

圖1 圖2

2.2診斷結(jié)果 128例患者中，有127例患者在CT導(dǎo)引下穿刺成功，1例患者穿刺失敗，CT穿刺活檢的成功率為99.2%。127例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活成功的患者中，有123例經(jīng)CT檢查以及病理檢查證實(shí)，確診率為96.85%。在確診的123例患者中，有51例患者為良性病變，72例患者為惡性病變。128例患者中并發(fā)氣胸8例，其中男5例、女3例，6例肺壓縮10%～15%，未進(jìn)行特殊處理，2例肺壓縮達(dá)85%以上的患者行胸腔閉式引流術(shù)，在術(shù)后1～2周對患者進(jìn)行復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺復(fù)張情況良好。

3 討 論

在胸部病變臨床表現(xiàn)不典型各種實(shí)驗(yàn)室檢查缺少陽性結(jié)果、影像學(xué)檢查無特征性的患者進(jìn)行臨床檢查時(shí)，要想對其進(jìn)行定性診斷極為困難，絕大部分患者會被診斷為惡性腫瘤。而CT導(dǎo)引胸部病變穿刺活檢是化療、放療前需要取得細(xì)胞組織學(xué)診斷或?yàn)槭中g(shù)方案制訂提供參考時(shí)而進(jìn)行的一項(xiàng)最具價(jià)值的診斷方法。

有學(xué)者指出，在對胸部病變患者行CT導(dǎo)引穿刺活檢時(shí)，其穿刺成功率為74%～94.5%[4-7]。本組128例胸部病變患者均行CT導(dǎo)引穿刺活檢，其中有127例患者在CT導(dǎo)引下穿刺成功，1例患者穿刺失敗，其穿刺成功率為99.2%，明顯高于上述學(xué)者的報(bào)道結(jié)果。此外，本研究中有8例患者在穿刺后出現(xiàn)了并發(fā)氣胸的情況，其并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，明顯低于相關(guān)學(xué)者的報(bào)道結(jié)果[8]。本研究結(jié)果顯示，在對胸部病變患者行CT引導(dǎo)穿刺活檢的過程中，一定要注意以下幾方面的操作技巧。

3.1對體表穿刺點(diǎn)進(jìn)行合理的選擇 本研究的所有患者在行CT引導(dǎo)穿刺檢查的過程中均采用5根4～5 cm的細(xì)鐵絲沿身體長軸排成柵狀的自制柵欄定位器來對患者進(jìn)行金屬標(biāo)記，將其與機(jī)架掃描基線的交叉點(diǎn)作為體表定位點(diǎn)。為了提高穿刺成功率，在術(shù)前必須對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑?xùn)練，確?；颊咴诿看纹翚鈺r(shí)的呼吸相位具有一定的穩(wěn)定性，由于患者呼吸相位不穩(wěn)定，在留置麻醉針頭掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)前胸壁的體表定位點(diǎn)與病灶預(yù)定層面常有1.0～2.0 cm的誤差，對于此類患者必須再次進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，直到其呼吸相位相對恒定時(shí)再行穿刺。這在一定程度上說明，術(shù)前的呼吸訓(xùn)練對患者的穿刺是否成功有著至關(guān)重要的影響。

3.2進(jìn)針途徑的選擇 ①對于病變部位靠近胸膜下方或胸膜中的患者，可以選擇對應(yīng)肋間直接穿刺活檢。②對于病變位置較深且伴有肺不張或其他病變與胸膜相連的患者，最好選擇穿過病變區(qū)直接進(jìn)入靶區(qū)的途徑進(jìn)行穿刺，這樣可以在很大程度上降低患者在術(shù)后發(fā)生氣胸的概率。③對于孤立性肺內(nèi)較深位置病變的患者，最好避開葉間胸膜及大血管的途徑進(jìn)行穿刺，以避免患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3準(zhǔn)確把握穿刺針的進(jìn)針角度 本研究的所有患者進(jìn)行局部麻醉處理時(shí)，必須讓患者屏氣，確保穿刺方向與注射器針頭麻醉方向保持一致，麻醉完成后留置針頭進(jìn)行CT掃描確認(rèn)針頭方向與病灶靶區(qū)的關(guān)系。如果其角度(方向)存在偏差，在對患者進(jìn)行穿刺活檢時(shí)就必須對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，確保患者能夠一次穿刺成功率。在此過程中，注射器的針尖嚴(yán)禁進(jìn)入到胸膜下。

3.4穿刺針穿刺時(shí)的技巧 嚴(yán)格遵守“一快”“二準(zhǔn)”“三屏氣”的原則，“一快”：即穿刺針穿過胸膜時(shí)動作要迅速、果斷；“二準(zhǔn)”：即穿刺病灶時(shí)一手準(zhǔn)確把握進(jìn)針方向，一手準(zhǔn)確把握進(jìn)針深度；“三屏氣”：即進(jìn)、退針和切割組織時(shí)一定要囑患者屏氣。

3.5取材靶點(diǎn)的選擇 肺內(nèi)實(shí)性腫塊只要穿刺針進(jìn)入病灶內(nèi)即可退出針芯進(jìn)行切割活檢；腫瘤性病變應(yīng)在病變中心區(qū)取材，避免在其遠(yuǎn)端邊緣區(qū)取材；胸腔積液、胸膜肥厚伴肺內(nèi)病變時(shí)，應(yīng)選擇軟組織密度區(qū)穿刺活檢；對于有壞死、液化或空洞的病變，應(yīng)即時(shí)行CT增強(qiáng)掃描明確上述區(qū)域的范圍，以便于選擇實(shí)性部分穿刺取材或多靶點(diǎn)取材，提高穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在對胸部病變患者進(jìn)行臨床診斷時(shí)，通過對CT穿刺的操作技巧進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼瓶?，就可以明顯提高CT導(dǎo)引胸部病變穿刺活檢結(jié)果的準(zhǔn)確性，并有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由此可見，CT導(dǎo)引穿刺活檢在胸部病變的診斷過程中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以在臨床診斷過程中對其進(jìn)行推廣。

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