劉玉海，王 靜，王 強

(1.河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院CT室，河北 邯鄲 056002； 2.河北省保定市第四醫(yī)院放射科，河北 保定 071000)

經(jīng)皮經(jīng)胸膜針刺活檢技術(shù)并不是一項新技術(shù)，至今已有100多年的歷史[1]。近年來，隨著細胞學(xué)診斷、穿刺器械、導(dǎo)引設(shè)備的不斷發(fā)展，該技術(shù)已日臻成熟，成為了目前被廣泛應(yīng)用的非經(jīng)血管性介入技術(shù)之一[2]。本研究主要回顧性分析胸部病變經(jīng)CT導(dǎo)引穿刺活檢獲得組織病理學(xué)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年10月邯鄲市傳染病醫(yī)院收治的經(jīng)CT導(dǎo)引穿刺活檢的胸部病變患者128例，女35例、男93例，年齡17～85 (57.4±3.2)歲。所有患者的凝血酶原時間為12～14 s，出凝血時間為4～8 min，血小板計數(shù)為(100～300)×109L-1，均處于正常范圍內(nèi)。從患者的病灶來看，有42例處于上肺位置，有36例處于中肺位置，有28例處于下肺位置，12例病灶處于縱隔，10例處于胸壁。所有患者在術(shù)前均有完整的胸部CT掃描資料。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查及儀器 所有患者在術(shù)前均行胸部正側(cè)位像或CT平掃或增強檢查；同時還必須對患者進行出凝血時間以及血常規(guī)檢測，并讓患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書。所有患者的胸部穿刺活檢均使用日本生產(chǎn)的TSK(色譜柱)切割活檢針，其規(guī)格為16G 150 mm；18G 150 mm。掃描裝置為SIEMENS SOMATOM Spirit螺旋CT機(西門子公司生產(chǎn))。

1.2.2操作方法 在對患者進行手術(shù)操作前，必須要對患者的影像學(xué)資料進行全面、認真的分析，然后根據(jù)患者病變的位置、結(jié)構(gòu)確定體表穿刺點及取材靶點的位置。對于肺門、上葉病變的患者取仰臥位進行穿刺；對于中葉、舌葉病變的患者取仰臥位側(cè)方進行穿刺；對于背段病變以及下葉基底段病變的患者取俯臥位進行穿刺[3]。CT定位掃描前應(yīng)在預(yù)設(shè)體表穿刺點附近粘貼標志物，掃描的層距與層厚均為5 mm，范圍要覆蓋全部病灶。如有必要還可以對患者進行薄層重建，以便于選擇最佳的進針途徑以及穿刺點，同時還必須對進針角度、進針深度以及麻醉深度進行計算。當病灶鄰近重要結(jié)構(gòu)或器官時，應(yīng)常規(guī)進行增強掃描進一步明確病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

術(shù)前對患者的皮膚進行常規(guī)消毒、鋪巾，并根據(jù)麻醉深度以及進針角度對患者進行局部麻醉，在對患者行CT掃描時需留置注射器針頭，以便于對進針角度進行了解，如進針角度不當穿刺時應(yīng)對其進行適當調(diào)整，待方向準確無誤后叮囑患者屏氣，將穿刺針按預(yù)先計算好的進針深度迅速穿刺。當穿刺針進入病灶時會有一種阻擋感，此時行CT掃描確認針尖位置是否到達靶區(qū)。若位置不理想則將穿刺針退至胸膜下做適當調(diào)整，當穿刺針進入靶區(qū)時迅速按下針芯按鈕，帶有切割槽的針芯連同切割組織自動彈回穿刺針套管內(nèi)。拔出穿刺針，取出活檢組織并置于10%甲醛溶液中固定，送檢。所取組織不滿意時，可重復(fù)上述操作。術(shù)后對患者行常規(guī)掃描，并對患者有無氣胸、出血等并發(fā)癥進行觀察。然后將患者送至觀察室，對其進行1～2 h的觀察，如無異常情況方可將其送回普通病房。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤類型 128例患者中鱗癌16例(圖1)，腺癌41例(圖2)，結(jié)核球20例，胸膜間皮瘤2例，縱隔淋巴結(jié)核2例，小細胞癌3例，胸腺瘤2例，肺內(nèi)硬化性血管瘤1例，炎性假瘤15例，肺炎8例，錯構(gòu)瘤1例，脂肪瘤1例，畸胎瘤1例，結(jié)節(jié)病2例，嗜酸性肉芽腫7例，轉(zhuǎn)移瘤1例，真菌感染1例，肺膿腫1例，縱隔癌1例，結(jié)核性胸膜增生1例，1例為凝血塊。

圖1 圖2

2.2診斷結(jié)果 128例患者中，有127例患者在CT導(dǎo)引下穿刺成功，1例患者穿刺失敗，CT穿刺活檢的成功率為99.2%。127例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活成功的患者中，有123例經(jīng)CT檢查以及病理檢查證實，確診率為96.85%。在確診的123例患者中，有51例患者為良性病變，72例患者為惡性病變。128例患者中并發(fā)氣胸8例，其中男5例、女3例，6例肺壓縮10%～15%，未進行特殊處理，2例肺壓縮達85%以上的患者行胸腔閉式引流術(shù)，在術(shù)后1～2周對患者進行復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺復(fù)張情況良好。

3 討 論

在胸部病變臨床表現(xiàn)不典型各種實驗室檢查缺少陽性結(jié)果、影像學(xué)檢查無特征性的患者進行臨床檢查時，要想對其進行定性診斷極為困難，絕大部分患者會被診斷為惡性腫瘤。而CT導(dǎo)引胸部病變穿刺活檢是化療、放療前需要取得細胞組織學(xué)診斷或為手術(shù)方案制訂提供參考時而進行的一項最具價值的診斷方法。

有學(xué)者指出，在對胸部病變患者行CT導(dǎo)引穿刺活檢時，其穿刺成功率為74%～94.5%[4-7]。本組128例胸部病變患者均行CT導(dǎo)引穿刺活檢，其中有127例患者在CT導(dǎo)引下穿刺成功，1例患者穿刺失敗，其穿刺成功率為99.2%，明顯高于上述學(xué)者的報道結(jié)果。此外，本研究中有8例患者在穿刺后出現(xiàn)了并發(fā)氣胸的情況，其并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，明顯低于相關(guān)學(xué)者的報道結(jié)果[8]。本研究結(jié)果顯示，在對胸部病變患者行CT引導(dǎo)穿刺活檢的過程中，一定要注意以下幾方面的操作技巧。

3.1對體表穿刺點進行合理的選擇 本研究的所有患者在行CT引導(dǎo)穿刺檢查的過程中均采用5根4～5 cm的細鐵絲沿身體長軸排成柵狀的自制柵欄定位器來對患者進行金屬標記，將其與機架掃描基線的交叉點作為體表定位點。為了提高穿刺成功率，在術(shù)前必須對患者進行適當?shù)暮粑?xùn)練，確保患者在每次屏氣時的呼吸相位具有一定的穩(wěn)定性，由于患者呼吸相位不穩(wěn)定，在留置麻醉針頭掃描時發(fā)現(xiàn)前胸壁的體表定位點與病灶預(yù)定層面常有1.0～2.0 cm的誤差，對于此類患者必須再次進行呼吸訓(xùn)練，直到其呼吸相位相對恒定時再行穿刺。這在一定程度上說明，術(shù)前的呼吸訓(xùn)練對患者的穿刺是否成功有著至關(guān)重要的影響。

3.2進針途徑的選擇 ①對于病變部位靠近胸膜下方或胸膜中的患者，可以選擇對應(yīng)肋間直接穿刺活檢。②對于病變位置較深且伴有肺不張或其他病變與胸膜相連的患者，最好選擇穿過病變區(qū)直接進入靶區(qū)的途徑進行穿刺，這樣可以在很大程度上降低患者在術(shù)后發(fā)生氣胸的概率。③對于孤立性肺內(nèi)較深位置病變的患者，最好避開葉間胸膜及大血管的途徑進行穿刺，以避免患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3準確把握穿刺針的進針角度 本研究的所有患者進行局部麻醉處理時，必須讓患者屏氣，確保穿刺方向與注射器針頭麻醉方向保持一致，麻醉完成后留置針頭進行CT掃描確認針頭方向與病灶靶區(qū)的關(guān)系。如果其角度(方向)存在偏差，在對患者進行穿刺活檢時就必須對其進行適當?shù)恼{(diào)整，確保患者能夠一次穿刺成功率。在此過程中，注射器的針尖嚴禁進入到胸膜下。

3.4穿刺針穿刺時的技巧 嚴格遵守“一快”“二準”“三屏氣”的原則，“一快”：即穿刺針穿過胸膜時動作要迅速、果斷；“二準”：即穿刺病灶時一手準確把握進針方向，一手準確把握進針深度；“三屏氣”：即進、退針和切割組織時一定要囑患者屏氣。

3.5取材靶點的選擇 肺內(nèi)實性腫塊只要穿刺針進入病灶內(nèi)即可退出針芯進行切割活檢；腫瘤性病變應(yīng)在病變中心區(qū)取材，避免在其遠端邊緣區(qū)取材；胸腔積液、胸膜肥厚伴肺內(nèi)病變時，應(yīng)選擇軟組織密度區(qū)穿刺活檢；對于有壞死、液化或空洞的病變，應(yīng)即時行CT增強掃描明確上述區(qū)域的范圍，以便于選擇實性部分穿刺取材或多靶點取材，提高穿刺結(jié)果的準確性。

綜上所述，在對胸部病變患者進行臨床診斷時，通過對CT穿刺的操作技巧進行適當?shù)恼瓶?，就可以明顯提高CT導(dǎo)引胸部病變穿刺活檢結(jié)果的準確性，并有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由此可見，CT導(dǎo)引穿刺活檢在胸部病變的診斷過程中具有較高的臨床應(yīng)用價值，可以在臨床診斷過程中對其進行推廣。

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