丁偉英，姚蘭輝

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹部超聲診斷科，烏魯木齊 830054)

腫瘤轉(zhuǎn)移性病變在初期會出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大癥狀，因此，早期準(zhǔn)確地診斷淺表淋巴結(jié)的良、惡性具有重要臨床意義。超聲是一種快速、無創(chuàng)的檢測手段，在良、惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷中有重要的意義[1]。傳統(tǒng)超聲包括B型超聲(B超)和彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)，由于淺表淋巴結(jié)疾病的復(fù)雜性，兩者在診斷淋巴結(jié)良、惡性上存在局限性。實(shí)時(shí)超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)是近年來發(fā)展起來的較新的超聲診斷技術(shù)，在乳腺、甲狀腺和前列腺疾病[2-3]的診斷中有較好的效果。目前，UE在淺表淋巴結(jié)良、惡性鑒別中的應(yīng)用研究尚處于起步階段。本研究通過結(jié)合臨床病理診斷結(jié)果，比較UE和常規(guī)超聲在診斷良、惡性淋巴結(jié)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，探討其與常規(guī)超聲的優(yōu)缺點(diǎn)，為其發(fā)揮更大的臨床價(jià)值提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年1～7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院就診的臨床表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大患者88 例，其中男49例、女39 例，年齡 16～72(44.8±9.7)歲。每例患者均分別行B超、CDFI及UE檢查，并在超聲引導(dǎo)下行組織學(xué)活檢，診斷結(jié)果作為評價(jià)良、惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。所有成年患者及未成年患者家屬均于檢查前簽署了知情同意書。

1.2儀器與方法 采用GE 公司Logiq E9 CDFI儀，探頭頻率為5～12 MHz，自帶UE系統(tǒng)軟件?；颊呷⊙雠P位，首先行B超及CDFI檢查，檢查指標(biāo)包括淋巴結(jié)的大小、邊界、淋巴門和淋巴結(jié)內(nèi)的回聲及血流情況。然后行UE檢查，UE圖像取樣框面積大于等于病灶范圍。探頭于病灶上方垂直加壓，手持探頭微小振動，壓力指標(biāo)控制在3～5級。

1.3淋巴結(jié)良、惡性判斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)超聲診斷淋巴結(jié)良、惡性的標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)縱橫比(L/T)<2；②檢測到異常淋巴門，常為偏心或淋巴門消失；③淋巴結(jié)邊界不清楚；④形態(tài)不規(guī)則；⑤內(nèi)部回聲不均勻；⑥內(nèi)部血流呈周邊型或混合型或消失。符合①或②或⑥再加另外1項(xiàng)或1項(xiàng)以上，即診斷為惡性淋巴結(jié)[4]。

由于UE技術(shù)是根據(jù)圖像顏色來反映不同組織的軟硬度，國內(nèi)外通常采用 5 分法對病變淋巴結(jié)評分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：病變區(qū)域UE圖像均為綠色或紅色，分布較均勻，評為1分 ；病變區(qū)域UE圖像呈藍(lán)綠(紅)色混雜，主要為綠色或紅色，且中心區(qū)域未見均勻分布的藍(lán)色，評為2分；病變區(qū)域UE圖像主要為藍(lán)色，邊緣見部分綠色，中心區(qū)域觀察到均勻分布藍(lán)色，評為3 分；病變區(qū)域彈性圖像幾乎完全覆蓋藍(lán)色，評為4分；病變區(qū)域彈性圖像完全被藍(lán)色覆蓋，且病變周圍也顯示為藍(lán)色，評為5 分[5]。良性淋巴結(jié)得分為 1～2 分，得分3～5 分即可診斷為惡性淋巴結(jié)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。B超、CDFI及 UE 檢測結(jié)果分別以臨床病理活檢結(jié)果為參照，計(jì)算出鑒別診斷良、惡性淋巴結(jié)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，采用χ2檢驗(yàn)對其進(jìn)行比較分析；3種檢查方法與病理檢查結(jié)果的吻合度采用一致性檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病理檢查結(jié)果 淋巴結(jié)組織病理活檢結(jié)果顯示：良性淋巴結(jié)38例，包括反應(yīng)性淋巴結(jié)增生38例；惡性淋巴結(jié)50例，包括淋巴瘤8例、轉(zhuǎn)移癌42例(甲狀腺轉(zhuǎn)移癌12例、乳腺癌轉(zhuǎn)移癌8例、肺癌轉(zhuǎn)移癌22例)，最大淋巴結(jié)直徑為 4.3 cm，最小淋巴結(jié)直徑為0.5 cm。

2.2常規(guī)超聲檢測結(jié)果 將B超與病理活檢診斷淺表淋巴結(jié)良、惡性的結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，B超診斷淋巴結(jié)良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為68.4%、81.6%和82.9%(表1)。將CDFI診斷淺表淋巴結(jié)良、惡性的結(jié)果與病理活檢進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，CDFI診斷淋巴結(jié)良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為76.0%、78.9%和78.9%(表2)。

表1 B超與病理活檢對淺表淋巴結(jié)良、惡性診斷結(jié)果的比較

表2 CDFI與病理活檢對淺表淋巴結(jié)良、惡性診斷結(jié)果的比較

2.3UE檢查結(jié)果 根據(jù)同一部位淋巴結(jié)UE圖像顏色進(jìn)行評分，將評分診斷結(jié)果與病理活檢結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，UE診斷淋巴結(jié)良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96.0%、84.2%和90.9%(圖1，見封三，表3)。

圖1A 惡性淋巴結(jié)超聲彈性成像圖像 圖1B 良性淋巴結(jié)超聲彈性成像圖像

表3 UE病理活檢對淺表淋巴結(jié)良、惡性診斷結(jié)果的比較

2.4UE與常規(guī)超聲診斷良惡性淋巴結(jié)的比較 結(jié)果表明，UE診斷淋巴結(jié)良惡性的靈敏度高于B超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.440，P<0.05)，特異度和準(zhǔn)確率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與CDFI相比，UE診斷的靈敏度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.756，P<0.05)，在特異度和準(zhǔn)確率的比較中，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分析各組診斷結(jié)果與病理活檢結(jié)果的一致性顯示，B超與病理檢查結(jié)果的吻合系數(shù)為Kappa=0.580(P<0.05)，CDFI與病理檢查結(jié)果吻合系數(shù)為Kappa=0.619(P<0.05)，UE與病理檢查結(jié)果的吻合系數(shù)為Kappa=0.723(P<0.05)，在吻合度的比較中，UE>CDFI>B超。

3 討 論

淺表淋巴結(jié)主要是指頭頸、腋下、乳腺和腹股溝等部位的淋巴結(jié)[6]，常常在疾病的早期發(fā)生病變，故正確快速地診斷淺表淋巴結(jié)的良、惡性直接關(guān)系到患者的治療和預(yù)后[7]。目前，雖然臨床上以病理活檢診斷惡性淋巴結(jié)的可信度較高，但增加了患者的痛苦并存在感染的風(fēng)險(xiǎn)；超聲作為臨床上常用診斷技術(shù)，具有無創(chuàng)、可反復(fù)多次檢查等優(yōu)勢，但在淺表淋巴結(jié)良、惡性的診斷中，常規(guī)超聲診斷表現(xiàn)出了局限性[8-9]，如B超檢查主要根據(jù)常用淋巴結(jié)的短長軸比、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等指征辨別惡性淋巴結(jié)，但由于不同區(qū)域淋巴結(jié)的大小不同，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，常常出現(xiàn)漏診誤診；CDFI則主要通過分析淋巴結(jié)血流分布情況、血管阻力指數(shù)等指征來鑒別惡性淋巴結(jié)，但由于血流圖像重疊等原因，易出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷[10]。UE[11]作為一種新的技術(shù)，與常規(guī)超聲不同，它根據(jù)組織軟硬度進(jìn)行彩色的編碼，最終由彩色成像來反映，綠色表示淋巴結(jié)相對周圍組織硬度較小，藍(lán)色表示硬度相對周圍組織較大，由于惡性淋巴結(jié)本身的結(jié)構(gòu)遭到破壞，淋巴組織持續(xù)增生、壞死并伴隨血管形成，使淋巴結(jié)質(zhì)地變得堅(jiān)硬，UE則能準(zhǔn)確地反映這種組織硬度的變化，做出準(zhǔn)確的診斷[12]。淋巴結(jié)病變伴隨著硬度的改變，提示UE在診斷淋巴結(jié)疾病中具有更好的效果。近期有文獻(xiàn)報(bào)道，UE在淺表淋巴結(jié)疾病診斷中具有一定的價(jià)值[13]。本研究旨在通過比較UE、B超和CDFI 3種診斷技術(shù)在淺表淋巴結(jié)良、惡性診斷中的效果，為臨床淋巴結(jié)超聲診斷提供更有價(jià)值的信息。

研究結(jié)果顯示，B超診斷出良性淋巴結(jié)47例，超聲表現(xiàn)邊界清楚，回聲均勻，41例表現(xiàn)出L/S>2；檢出惡性淋巴結(jié)41例，淋巴結(jié)邊界不清楚，回聲不均勻或無回聲，28例表現(xiàn)出L/S<2。CDFI診斷出良性淋巴結(jié)50例，主要為淋巴門型血流，但也有一部分表現(xiàn)為樹枝狀；診斷出惡性淋巴結(jié)38例，影像學(xué)表現(xiàn)主要為血流較豐富，以網(wǎng)狀或混合型居多，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流多呈周邊型或消失。UE檢查結(jié)果顯示良性淋巴結(jié)評分結(jié)果大多為1～2分，惡性淋巴結(jié)大多為3～5分，表明惡性淋巴結(jié)組織硬度較高，這也符合惡性淋巴結(jié)的病變過程；與病理活檢結(jié)果比較后發(fā)現(xiàn)，UE在鑒別淋巴結(jié)良惡性的診斷中比B超、CDFI具有更高的靈敏度和準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UE檢查結(jié)果與病理活檢結(jié)果吻合度也高于B超和CDFI，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CDFI與病理活檢結(jié)果吻合度高于B超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與姚亞輝等[14]的研究結(jié)果較為一致，也有文獻(xiàn)報(bào)道CDFI與B超在惡性淋巴結(jié)診斷中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15-16]。本研究中UE檢查出現(xiàn)了良性淋巴結(jié)圖像評分為3～5分，圖像顯示大部分為藍(lán)色，病理活檢診斷為炎性淋巴結(jié)增生，推斷是由于患者存在慢性炎癥，導(dǎo)致局部淋巴結(jié)反復(fù)增生、纖維化而改變了其硬度，引起淋巴結(jié)組織硬度增加，說明UE在診斷良、惡性淋巴結(jié)時(shí)主要依靠組織硬度改變的特征，具有一定的局限性，必須結(jié)合疾病的其他臨床特征，才能提高診斷準(zhǔn)確率。在慢性炎癥及轉(zhuǎn)移腫瘤早期引起的淋巴結(jié)增生、粘連導(dǎo)致的硬度增加的鑒別診斷中，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，相比B超、CDFI常規(guī)超聲手段，UE通過分析組織硬度的改變，在腫大淺表淋巴結(jié)的良、惡性鑒別診斷中表現(xiàn)出更高的靈敏度，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究中未檢測CDFI聯(lián)合B超診斷淺表淋巴結(jié)疾病的效果，但根據(jù)研究結(jié)果推斷，聯(lián)合常規(guī)超聲和UE能大幅提高淺表淋巴結(jié)良、惡性的診斷率。

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