謝 偉，張海英(綜述)，謝丹尼(審校)

(廣西人口和計劃生育研究中心，南寧 5030021)

隨著中國社會經濟的快速發(fā)展和進步，人們的生活環(huán)境和方式發(fā)生了巨大的變化，作為生育方面的重要因素生育男性精液質量也可能發(fā)生了改變，國內有一些報道認為生育男性的精液質量已經開始下降[1]，而有一些學者認為證據(jù)尚不充分[2]，不能就此下結論認為生育男性精液質量下降，反而有學者認為部分生育男性精液質量有輕度增加[3]。國外結論不明確，該文就1980年以來中國生育男性精液質量的狀況及研究進展進行文獻分析。

1 中國生育男性精液質量及影響因素的文獻分析總結

1.1部分城市或地區(qū)人群精液質量分析 中國地域廣闊，大范圍隨機調查難度大，局部調查相對可行，所有來自調查地區(qū)非隨機研究的分析數(shù)據(jù)較多見，其中以城市居多，如北京、上海、廣東等，也有部分農村地區(qū)的資料(表1)。

表1 中國部分地區(qū)成年男性精液平均參數(shù)分析文獻總結

以上大部分文獻認為目前國內成年生育男性精液指標，如平均精液體積約為3 mL，pH值為7.4左右，但精子密度和精子活力變化較大，且均高于WHO第五版《人類精液及精子宮頸黏液相互作用實驗檢查手冊》參考低限。陳振文[4]同時發(fā)現(xiàn)在20～50歲期間，生精功能是相對穩(wěn)定的。精子密度逐月有較明顯波動，1月和8月均低，6月較高，11月最高。黃莉萍等[12]也有相似報道。童傳良等[5]認為，2008年上海地區(qū)孕前生育男性精液質量和1981年的生育男性精液質量比較，在精子密度和活率有明顯下降。李玉山等[6]分析河南省4052例生育男性精液質量認為吸煙、飲酒及高溫洗浴可影響精子質量。吳偉雄等[7]分析廣東某農村地區(qū)的生育男性精液質量認為精子活率比精子數(shù)量更重要，對生育能力更有影響作用。徐志鵬等[13]認為，男性精液質量隨著年齡的增大各項指標有下降趨勢，但不同年齡階段的差異并無統(tǒng)計學意義，精液質量最好階段在“30歲組”。少數(shù)分析如上海Gao等[14]分析了1191例健康男性，認為中國健康男性的精液參數(shù)均低于WHO第五版人類精液及精子宮頸黏液相互作用實驗檢查手冊參考低限，特別是精子活率和精子前向運動精子數(shù)。

來自國內醫(yī)院不孕不育門診不育患者的精液資料調查文獻相對較多，但精液分析結果顯示完全正常的人數(shù)波動大，比例從3.5%～54.96%不等(表2)。

金保方等[15]認為南京地區(qū)弱精子癥患者升高迅速。劉蘭花[16]認為精液質量異常者占受檢總數(shù)的31.1%(859/2762)，需要積極治療。劉春玲等[17]手工分析湖州地區(qū)2810例精液標本，發(fā)現(xiàn)完全正常精液比例偏低(約10.2%)。李嘉等[18]認為精液液化不良對生育影響較大。少數(shù)認為檢查精液正常人群比例較大，如左陽花等[19]分析2007～2010年間淮安地區(qū)的醫(yī)院就診4598例不育癥患者，完全正常精液人群比例為54.96%。葉錦俊[20]認為，精子動態(tài)指標結合精液常規(guī)結果可以更好地判斷精子的受精能力。

表2 中國部分地區(qū)醫(yī)院不育成年男性精液構成比分析文獻總結

目前針對全國范圍跨年度的生育男性精液質量調查分析文獻仍然較少，如張樹成等[21]經過將1981～1996年公開發(fā)表的116篇文章進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，全國精子數(shù)量和活率均成逐年下降趨勢。黃春研等[22]通過研究1985～2008年間74篇涉及正常男性精液質量的文章，認為在1985～1994年間精液的密度和數(shù)量沒有顯著變化，但從1995～2008年精液密度和數(shù)量呈下降趨勢，可能與環(huán)境污染有關系。梁小薇等[23]分析1985～2005年間全國有生育力男性精液質量，認為過去25年間，精液參數(shù)中精子密度和精子總數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢,但自1996年后的10年沒有明顯降低;精子活動率不存在與時間相關的變化。以上文獻分析都認為中國正常男性精液質量有下降趨勢。

1.2生育男性精液質量變化的可能原因

1.2.1環(huán)境的變化 目前環(huán)境變化已經超過了過去幾千年變化的總和，如氣溫升高、森林破壞、大氣污染和水資源缺乏等。這種加速的變化可能影響人類生育功能，如精液質量。主要分為以下方面，工作環(huán)境影響：高溫[24]，電磁輻射[25]等；化學物質影響：如錳，汞[26]等；疾?。弘[睪[27]等。人們不良的生活習慣對精液質量的負面影響，目前可以發(fā)現(xiàn)越來越多的因素對人類精液質量的影響，所以未來人類成人精液質量不容樂觀。

1.2.2精液分析檢查方法的不統(tǒng)一 精液的檢查經歷了手工計算和計算機分析階段，各有優(yōu)缺點[28]，剛開始國內中心較多是使用手工分析精液，而后來大都使用計算機系統(tǒng)進行精液分析，提高了分析效率，降低了檢驗人員的工作強度。國內較早地使用計算機精液分析系統(tǒng)有CryoResources公司設計的產品cellsoft，西班牙的自動精子分析儀[29],國產的有WLJY-9000型彩色精子質量分析系統(tǒng)。每個計算機的系統(tǒng)又各有各自的特點及優(yōu)缺點，不同的計算機使用可能使得檢查結果出現(xiàn)一定的波動。手工分析計數(shù)對人員的要求很高，不同的人員不同的培訓也會使得精液分析結果出現(xiàn)波動。

1.3中國正常生育男性精液質量分析存在的問題

1.3.1基礎建設不足 目前國內對中國正常生育男性精液質量尚缺乏長期統(tǒng)一的管理，缺乏建立統(tǒng)一和完整的數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)的納入標準和數(shù)據(jù)的檢查方法。所以不同地域，不同實驗人員和不同的檢查設備各自為政[30]，均可造成分析結果的較大差異。

1.3.2缺乏中國自己的精液分析方法和標準 精液分析本身是一項看似簡單，實際復雜和變化多端的分析技術，而目前國內尚無統(tǒng)一的檢查方法和標準，國內各家醫(yī)院主要是根據(jù)《WHO人類精液及精子宮頸黏液相互作用實驗檢查手冊》進行檢查，但從第1版到現(xiàn)在的第5版，均未曾包括中國人的精液質量分析，這就可能降低檢查的可信度，以它為標準而獲得的數(shù)據(jù)可比性也就大大下降了。還有部分精液檢查使用單位自身標準。

精液檢驗技術不統(tǒng)一，精液分析也從開始的手工顯微鏡分析到現(xiàn)在的計算機自動化分析。而兩種方法目前也各有優(yōu)缺點[31]，如手工分析密度較為準確，但精子活力分析受檢驗人員影響較大，檢驗速度也較計算機分析低，計算機分析速度快，可回放圖片，可動態(tài)保存，但受到計算機系統(tǒng)本身、樣本制作技術及精液本身狀態(tài)等因素的影響。不同檢查單位的檢測方法及標準混亂，不利于精液質量分析，同時也帶來了精液分析標準化及質量控制的難題[32]。

1.3.3多中心合作及前瞻性研究偏少 精液質量下降的原因為多因素，而目前研究以回顧性分析及單一中心偏多，其混雜因素多，可信度偏低。以后應考慮適當增加前瞻研究和多中心合作，也有一些做得相對比較好，如上海計劃生育研究中心的梁翠玲等[31]對中國七省的年輕精液質量的研究，對比了上海、河北、山西等七個省的精液質量，認為山西和上海成人精液質量為優(yōu)秀。但其原因沒有太多講述。周妮婭等[33]對三峽庫區(qū)成年精液質量及遺傳損害的研究，發(fā)現(xiàn)三峽庫區(qū)精液質量略好于國內其他地方，多環(huán)芳烴類物質可能損害精液質量。盧慧等[34]對上海成人的精液質量水平的初步探討也值得學習。國家計劃生育研究所對全國范圍的精液分析已經有部分成果[35]，期待有更多更好的結果。

目前國內對中國生育成人精液質量的分析觀點多，部分文獻表明，中國1980年以來生育男性的精液質量成下降或階段性下降趨勢[23]；也有認為精液質量存在地區(qū)差異性，不能籠統(tǒng)描述[35]。但目前有大樣本橫斷分析歐洲的成人精液質量，提示精液密度和精子數(shù)量有輕度升高[36]。

綜合上述觀點，目前國內對中國生育成人精液質量的分析仍有爭議。

2 生育男性精液研究的進展

雖然國內成人精液質量的研究遇到許多問題，但近年來隨著人們關注度的增加，越來越多的醫(yī)學科研工作者的辛勤努力，國內成人精液的研究取得了可喜成績，歸納如下。

2.1努力建立標準化的精液常規(guī)檢查方法 1980年前后精液檢查如同男性學科一樣在醫(yī)院得不到重視，但在2000年以后，國內對精液分析的認識在逐漸加強。在中國成人精液質量檢查手冊出版之前，大家都開始認為WHO的《人類精液及精子宮頸黏液相互作用實驗檢查手冊》是目前國內人精液質量檢查的金標準，而WHO的人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗檢查手冊版本也在不斷更新，目前最新的版本是2010年的第五版，以后有可能再版中加入中國人群的精液質量數(shù)據(jù)[32]，這將有利于中國成人精液質量檢查數(shù)據(jù)的同一性和可比性，才有利于發(fā)現(xiàn)長期的正常生育男性精液質量變化。而針對該手冊開展的國內培訓和推廣也正在進行[37]。同時1990年以來，由于國內生殖醫(yī)學的快速發(fā)展，已經將以前單純的精液檢查和功能分析同輔助生殖技術緊密地聯(lián)系在一起，精液檢查也更貼近臨床實際需求，大家對如何發(fā)現(xiàn)精子中的高質量精液及檢測精子DNA遺傳物質的完整性，保證子代的遺傳物質穩(wěn)定做了大量的工作[27]。

2.2加強對精液質量檢查方法的質量控制 由于日常對精液分析進行質量控制是重要的，針對精子數(shù)量大、活率波動大的質控難點，許多科研工作者做了大量的工作。比如使用精子運動視頻對精子活力進行質量控制[38]，定期開展室內及室間質量控制[39]，成立男科實驗室質量控制中心、定期分發(fā)質控品[40]，開展多中心和多學科的前瞻性研究[41]等。

3 結 語

國內的生育男性精液質量目前仍然說法不一，部分學者認為是下降，部分認為變化不大，還有部分認為有區(qū)域差異，不能一概而論。而精液分析也存在較多的問題，但隨著國內醫(yī)學科研工作的不斷努力，未來對中國成人精液質量會有更好的認識。隨著國內加強各個省市地方、各個醫(yī)療中心、各個醫(yī)療機構和非醫(yī)療機構的聯(lián)合研究，加強分工，統(tǒng)一精液數(shù)據(jù)庫管理和數(shù)據(jù)分享，中國生育男性的精液質量一定會有更明確的結果。

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