朱勤瑞，周政敏

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 濰坊261031； 2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 濰坊261031)

近年來，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患病人數(shù)逐漸增多，社會經(jīng)濟負擔重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織預(yù)計，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位[1]。我國的流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人[2]。合并呼吸衰竭一旦發(fā)生，治療更加困難，病死率高。雖然用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療COPD引起的呼吸衰竭療效顯著、治療費用低、使用簡便、并發(fā)癥少,但由于通氣時間的延長而增加患者的治療風(fēng)險和痛苦[1]，本研究試圖觀察沙美特羅替卡松粉吸入劑對COPD合并呼吸衰竭患者的超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive-C-reactive protein,hs-CRP)和腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年6月至2012年7月期間收治的COPD合并急性呼吸衰竭患者86例，入選標準為COPD診斷標準及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[2]。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為常規(guī)治療組和沙美特羅替卡松粉吸入劑組(吸入劑組)，所有患者基本排除糖尿病、腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、嚴重肝腎功能不全、結(jié)核病及其他影響營養(yǎng)支持治療的疾病。常規(guī)治療組43例，男28例、女15例,年齡53～85(67.2±8.7)歲;吸入劑組男29例、女14例,年齡54～85(67.6±8.1)歲。兩組患者在性別、年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 常規(guī)治療組給予抗感染、小劑量呼吸興奮劑、祛痰、解痙平喘、低流量吸氧、糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持治療，同時使用無創(chuàng)呼吸機(法國AIROX公司生產(chǎn)的SMARTAIR)輔助呼吸。吸入劑組在此基礎(chǔ)上給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑，50 μg/500 μg)每次1吸，每日2次。

1.2.2標本采集和檢測 在治療前和治療后5 d所有患者清晨空腹抽取靜脈血，血氣pH、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和氧分壓(Partial pressure of oxygen，PaO2)的變化檢測使用丹麥Radiometer ABL800血氣分析檢測儀；采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血漿hs-CRP水平；使用羅氏Cardiac reader分析儀，采用干化學(xué)法測定血漿BNP水平。

1.2.3療效判斷標準 顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；血氣分析示呼吸衰竭改善；胸片提示炎癥陰影消散；生化指標(白細胞計數(shù)和中性粒細胞)恢復(fù)正常；體溫恢復(fù)正常；體征(肺部啰音)明顯減少。有效：具備顯效中的任意三項。無效：治療前后無明顯變化甚至惡化[2]?？傆行?=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1療效分析 吸入劑組的總有效率為93.02%，常規(guī)治療組的總有效率為72.09%，吸入劑組臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療組(u=2.99,P<0.05)(表1)。

表1 兩組COPD合并急性呼吸衰竭患者臨床療效的比較 [例(%)]

吸入劑組：沙美特羅替卡松粉吸入劑+常規(guī)治療；常規(guī)治療組：給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等支持對癥治療；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.2兩組治療前后的血氣分析 與治療前比較，兩組治療后的pH和PaO2顯著提高，吸入劑組的提高水平較常規(guī)治療組更為明顯(P<0.05)；兩組的PaCO2水平均較治療前顯著降低，吸入劑組的降低程度更為顯著(P<0.05)(表2)。

2.3兩組治療前后的hs-CRP和BNP水平的變化 與治療前比較，兩組的hs-CRP和BNP水平均較治療前顯著降低，而吸入劑組的降低水平較常規(guī)治療組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

表2 兩組COPD合并急性呼吸衰竭患者治療前后pH、PaCO2和PaO2的變化

吸入劑組：沙美特羅替卡松粉吸入劑+常規(guī)治療；常規(guī)治療組：給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等支持對癥治療；COPD：慢性阻塞性肺疾?。籔aCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組COPD合并急性呼吸衰竭患者治療前后hs-CRP和BNP水平的變化

吸入劑組：沙美特羅替卡松粉吸入劑+常規(guī)治療；常規(guī)治療組：給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等支持對癥治療；COPD：慢性阻塞性肺疾??；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；BNP：腦鈉肽

3 討 論

COPD多發(fā)于老年患者，多數(shù)患者均有心肺儲備功能下降，這類患者往往出現(xiàn)二氧化碳的潴留和低氧血癥，二氧化碳的潴留和長期慢性的缺氧極易造成氣道阻力升高，呼吸功能受損，肺泡有效通氣量減少和功能殘氣量升高，此時呼吸做功增大及氧耗量增加，容易造成Ⅱ型呼吸衰竭[3-4]。機械通氣技術(shù)在某些方面得到不斷完善,COPD合并呼吸衰竭致死率得到控制,臨床上廣泛運用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療已經(jīng)取得較好療效[5-6]。李艷肖等[7]報道，無創(chuàng)正壓通氣可顯著改善COPD急性加重期并重度CO2潴留患者的缺氧和CO2潴留,且安全有效。但治療過程中，患者的治療風(fēng)險和痛苦也隨著通氣時間的延長而增加，然而沙美特羅替卡松粉吸入劑是沙美特羅和丙酸氟替卡松的混合劑，可以直接經(jīng)行吸入式麻醉，此舉不僅對患者全身不良反應(yīng)小，而且具有局部的抗炎和增強呼吸道β2受體敏感性及合成。本研究發(fā)現(xiàn)，沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機較單獨使用無創(chuàng)呼吸機療效更為顯著，兩組治療后的pH和PaO2顯著提高，吸入劑組的提高水平較常規(guī)治療組更為顯著，而兩組的PaCO2水平均較治療前顯著降低，吸入劑組的降低水平更為顯著。提示沙美特羅替卡松粉吸入劑不僅具有促進呼吸道黏膜β2受體的敏感性及合成，而且通過過磷酸化作用增強機體對腎上腺皮質(zhì)激素的敏感性。

COPD合并呼吸衰竭是一組代謝紊亂和生理功能紊亂臨床綜合征，機制包括神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、高碳酸血癥、低氧血癥，其中神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂中血管活性物質(zhì)的激活BNP具有較為重要的臨床意義，它既是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，又具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)等效應(yīng)(如利尿、利鈉、擴張血管和拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性)。此外，還在增加腎灌注、減輕循環(huán)負荷、調(diào)節(jié)體液容量等方面發(fā)揮重要作用[8-9]。由白細胞介素6、白細胞介素1、腫瘤壞死因子α等細胞因子活化巨噬細胞及刺激肝臟細胞所產(chǎn)生的細胞因子C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein,CRP)，作為體內(nèi)急性期炎性反應(yīng)的標志物，是臨床上一項敏感的反應(yīng)機體炎癥的指標[10-11]，而hs-CRP是比CRP更靈敏的一個生化指標。本組研究表明，兩組的hs-CRP水平和BNP水平與治療前比較均顯著降低，吸入劑組降低水平更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示吸入劑組加用沙美特羅替卡松粉吸入劑后可能改善了呼吸功能，抑制了炎性因子的產(chǎn)生，提高心功能，降低肺動脈壓力，使心肌纖維張力及左心室容量負荷降低，減少BNP分泌有關(guān)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔2007年修訂版〕[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.

[2] 朱蕾，馮玉麟.客觀評價慢性阻塞性肺疾病的肺功能診斷標準[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2009,8(4):315-317.

[3] Guo YF,Sun TY,Herrmann F,etal.Comparison of airway resistance measurements by the forced oscillation technique and the interrupter technique for detecting chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients[J].Chin Med J (Engl),2005,118(22):1921-1924.

[4] Berkius J,Sundh J,Nilholm L,etal.Long-term survival according to ventilation mode in acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease:a multicenter,inception cohort study[J].J Crit Care,2010,25(3):513-539.

[5] Chandramouli S,Molyneaux V,Angus RM,etal.Insights into chronic obstructive pulmonary disease patient attitudes on ventilatory support[J].Curr Opin Pulm Med,2011,17(2):98-102.

[6] Cheung AP,Chan VL,Liong JT,etal.A pilot trial of non-invasive home ventilation after acidotic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Tuberc Lung Dis,2010,14(5):642-649.

[7] 李艷肖，史金英，袁德琴，等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并重度二氧化碳潴留效果觀察[J].臨床誤診誤治,2013,26(3)：75-77.

[8] Leli C.Utility of brain natriuretic peptide as prognostic marker in community-acquired pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease exacerbation patients presenting to the emergency department[J].Infez Med,2011,19(4):235-240.

[9] Grasso S,Leone A,De Michele M,etal.Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute cardiac dysfunction during weaning failure in difficult-to-wean patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Crit Care Med,2007,35(1):96-105.

[10] Nillawar AN,Bardapurkar JS,Bardapurkar SJ.High sensitive C-reactive protein as a systemic inflammatory marker and LDH-3 isoenzyme in chronic obstructive pulmonary disease[J].Lung India,2012,29(1):24-29.

[11] Kwon YS,Chi SY,Shin HJ,etal.Plasma C-reactive protein and endothelin-1 level in patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension[J].J Korean Med Sci,2010,25(10):1487-1491.