陽 紅,張 彥,樊 宏,湯雯靜

規(guī)范病歷書寫和加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量的監(jiān)控,是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)；病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),病歷質(zhì)量的監(jiān)控與管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。目前,電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院基本普及,但電子病歷質(zhì)量監(jiān)控相對滯后,電子病歷質(zhì)控基本還停留在傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷時(shí)代歸檔的終末審核模式。雖然質(zhì)控醫(yī)師可隨機(jī)網(wǎng)上抽查醫(yī)生病歷書寫情況,但如果不能利用信息標(biāo)準(zhǔn)化管理與數(shù)據(jù)庫糾錯功能,在占用大量人力精力的同時(shí),質(zhì)控質(zhì)量還與質(zhì)控醫(yī)師個(gè)人掌握國家、軍隊(duì)相關(guān)規(guī)范水平相關(guān),甚至出現(xiàn)由于質(zhì)控醫(yī)師理解誤差,造成整個(gè)醫(yī)院病歷某項(xiàng)信息填寫長期錯誤。2013年初,我院委托天津市百泰網(wǎng)絡(luò)科技有限公司開發(fā)了“病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)”,經(jīng)過1個(gè)月試運(yùn)行,7月正式投入使用。該系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)庫校對分析、醫(yī)生運(yùn)行行程、運(yùn)行檢測行程、醫(yī)生終末行程、終末審核行程、隨機(jī)終檢行程、只讀終末行程,對病歷進(jìn)行全過程、全方位質(zhì)控,取得較好效果[1]。現(xiàn)將我院利用該系統(tǒng)加強(qiáng)電子病歷管理情況報(bào)告如下。

1 電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)(圖1)

圖1 電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

2 病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的特點(diǎn)

2.1“電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)”介入病歷形成全過程 在病歷形成過程中,該系統(tǒng)運(yùn)用數(shù)據(jù)庫對病歷形成時(shí)間、項(xiàng)目填寫進(jìn)行監(jiān)測、檢測；實(shí)時(shí)提醒、更正；醫(yī)生、科室和質(zhì)控部門適時(shí)交流互動；完成終審病歷統(tǒng)計(jì)分析。使病歷質(zhì)量管理真正實(shí)現(xiàn)了“事先提醒、事中監(jiān)控、事后分析”,克服了傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理中主要進(jìn)行事后質(zhì)量管理部分(抽樣)醫(yī)療質(zhì)量檢查,管理控制效果差；病歷質(zhì)量問題檢查出來后,患者已經(jīng)出院,管理時(shí)效差這兩大問題。

2.2充分利用電子病歷數(shù)字化的特點(diǎn) 輔助臨床醫(yī)生規(guī)范、準(zhǔn)確的完成病歷文書書寫的同時(shí),利用結(jié)構(gòu)化電子病歷的特點(diǎn),實(shí)現(xiàn)了對病歷內(nèi)容書寫時(shí)的一致性、關(guān)聯(lián)性與時(shí)限性的控制與管理,為醫(yī)院病歷管理從基本的格式內(nèi)容規(guī)范化,提升到醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)范化奠定了基礎(chǔ)[2]。

2.3病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)能自動進(jìn)行必填項(xiàng)目與邏輯關(guān)系的校驗(yàn) 對電子病歷內(nèi)容的書寫時(shí)限進(jìn)行監(jiān)控,當(dāng)醫(yī)生超時(shí)未填寫相應(yīng)內(nèi)容時(shí),會自動檢測并提醒醫(yī)生；病歷提交時(shí)能自動進(jìn)行必填項(xiàng)目與邏輯關(guān)系的校驗(yàn),實(shí)現(xiàn)真正意義上的病歷質(zhì)量監(jiān)控工作,使醫(yī)生能夠投入更多時(shí)間到臨床醫(yī)療工作中,形成電子病歷時(shí)代下病歷質(zhì)量控制的新模式。

2.4在不同用戶的功能權(quán)限上,將人員職能進(jìn)行區(qū)分 依據(jù)三級質(zhì)控體系設(shè)計(jì),為醫(yī)生、科室和質(zhì)控部門分別提供不同管理權(quán)限[3]。

2.5具備電子病歷的數(shù)據(jù)接口 能夠與“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無縫的數(shù)據(jù)聯(lián)接。

3 病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)主要功能

3.1數(shù)據(jù)庫 該系統(tǒng)根據(jù)國家、軍隊(duì)與地方衛(wèi)生管理機(jī)關(guān)的制度規(guī)范,內(nèi)置了病歷質(zhì)量管理檢測缺陷數(shù)據(jù)庫,可自行維護(hù)缺陷條件,同時(shí)可針對不同科室和質(zhì)控需求定制各類檢測方案庫,從而在計(jì)算機(jī)自動檢測、計(jì)算機(jī)輔助人工檢測時(shí),大幅提高檢測效率。

3.2高效的內(nèi)涵質(zhì)量檢測工具 (1)實(shí)現(xiàn)對病歷內(nèi)容信息的全面動態(tài)監(jiān)控,對相關(guān)病歷文書、記錄完成的時(shí)間進(jìn)行全面時(shí)限監(jiān)控。(2)臨床醫(yī)生開機(jī)動態(tài)提示,督促醫(yī)生按時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄、查閱檢查檢驗(yàn)報(bào)告,按監(jiān)控提示,自行糾正病歷問題,實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量持續(xù)過程,把質(zhì)量問題解決在患者住院過程中。(3)進(jìn)行缺項(xiàng)監(jiān)控,在輸入電子病歷的同時(shí),對于需要輸入的病歷項(xiàng)目,自動檢測缺項(xiàng),提示和要求醫(yī)務(wù)人員按要求完成病歷項(xiàng)目輸入,實(shí)現(xiàn)病歷無缺項(xiàng),無須事后檢查。

3.3質(zhì)檢計(jì)劃功能 該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了檢測方案的合理制定,提高了檢測覆蓋率。系統(tǒng)能夠根據(jù)醫(yī)生、科室、病種、患者身份、住院天數(shù)、病歷類型、歷史質(zhì)量排名等各類條件,輔助生成不同側(cè)重的質(zhì)檢計(jì)劃,實(shí)現(xiàn)檢測方案制定的科學(xué)與合理性[4]。

3.4全面的病歷數(shù)據(jù)集成與輔助信息展現(xiàn) 系統(tǒng)不僅可高效地關(guān)聯(lián)查看病歷數(shù)據(jù)信息,同時(shí)可與醫(yī)院的PACS、心電圖、紙質(zhì)病歷電子圖形化等系統(tǒng)建立接口,方便用戶在進(jìn)行病歷信息瀏覽與檢測的同時(shí),直接關(guān)聯(lián)調(diào)閱影像與原始文件掃描圖像信息,以實(shí)現(xiàn)全面瀏覽與高效檢測。同時(shí),系統(tǒng)具有與醫(yī)院合理用藥等工作系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)接口,可在用戶瀏覽病歷信息的同時(shí),關(guān)聯(lián)調(diào)取與顯示相關(guān)數(shù)據(jù)信息,進(jìn)一步簡化用戶操作使用,方便檢測工作和提高效率。

3.5加強(qiáng)質(zhì)檢醫(yī)師與臨床醫(yī)師間的互動 系統(tǒng)支持質(zhì)檢醫(yī)師與撰寫病歷醫(yī)師之間的文字信息交流和病歷調(diào)整指導(dǎo)文檔的交互,每份病歷的缺陷信息和缺陷的修正情況均可實(shí)時(shí)通知到對應(yīng)的系統(tǒng)用戶,方便了管理雙方的互動,加強(qiáng)了交流與溝通。

3.6完善的質(zhì)量跟蹤分析與統(tǒng)計(jì) 系統(tǒng)針對醫(yī)生、科室、質(zhì)檢室以及主管領(lǐng)導(dǎo)等不同用戶,針對在院運(yùn)行、終末等不同環(huán)節(jié),以及不同病歷類型等各個(gè)方面,提供全面、實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量跟蹤、分析與統(tǒng)計(jì)功能[5],并對電子病歷進(jìn)行自動評分分級,實(shí)現(xiàn)病歷評分分級的科學(xué)、高效率管理。

4 系統(tǒng)應(yīng)用效果

該系統(tǒng)的應(yīng)用提高了醫(yī)生利用新版電子病歷系統(tǒng)書寫病歷的效率,為臨床科室和質(zhì)控部門提供了高效的運(yùn)行病歷與終末病案的質(zhì)量檢測工具。使科室運(yùn)行病歷檢測覆蓋率由原來的18%提高到45%以上,并對重點(diǎn)關(guān)注的死亡病歷、輸血、術(shù)前討論、二次手術(shù)等各種重要檢測點(diǎn),以及單項(xiàng)否決檢測項(xiàng)目,實(shí)現(xiàn)了100%覆蓋,同時(shí)終末甲級病案也由原來的86%提升到96.5%,實(shí)現(xiàn)了“事先提醒、事中監(jiān)控、事后分析”的應(yīng)用目標(biāo),用終末質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)質(zhì)控的方式,加強(qiáng)了病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)測的管理目標(biāo)。

加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)控促進(jìn)了醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí),尤其是三級查房、交接班、疑難病歷討論、臨床用血審核等醫(yī)療核心制度；加強(qiáng)質(zhì)控重點(diǎn)管理提高了臨床醫(yī)師規(guī)范書寫病歷的能力；質(zhì)量管理科通過制定管理規(guī)定、開展操作培訓(xùn)、重點(diǎn)抽查與督導(dǎo)、現(xiàn)場協(xié)助分析等多種形式,進(jìn)行病歷書寫的管理與監(jiān)控,提高了臨床醫(yī)師對病歷書寫的重視程度,提高了病歷書寫技能[6]；加強(qiáng)病歷書寫內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性督導(dǎo)質(zhì)控,促進(jìn)了臨床各專業(yè)、各科室質(zhì)控小組人員對運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量質(zhì)控認(rèn)識的提高。

5 體會

電子病歷的核心價(jià)值是滿足臨床診療現(xiàn)場的信息需求,并能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策支持,開放式結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入使臨床描述信息結(jié)構(gòu)化,并使臨床醫(yī)療和科研活動充分利用這些數(shù)據(jù)成為可能[7]。該系統(tǒng)應(yīng)用以來,雖然成效顯著,對于提高全院電子病歷的質(zhì)量發(fā)揮了積極作用,但是,也出現(xiàn)了一些新問題:一是可能增長醫(yī)生的依賴性:三級動態(tài)監(jiān)控可有效保證病歷質(zhì)量,但負(fù)面效果是降低了醫(yī)生自主學(xué)習(xí)、提高首次病歷書寫準(zhǔn)確性的積極性。二是合法規(guī)范的同時(shí),合理性受到影響:如完成時(shí)限問題,外科醫(yī)生有時(shí)多臺手術(shù)連臺,不可能停下手術(shù)書寫病歷,雖然人工可更改系統(tǒng)自動評分,但須醫(yī)生申訴,給主治醫(yī)生增加了工作量,分散了精力。在質(zhì)量管理體制上,如何利用電子病歷系統(tǒng)建立科學(xué)、有效、公平的質(zhì)控指標(biāo)體系及考核系統(tǒng),仍然需要不斷完善,才能切實(shí)提高電子病歷質(zhì)量,發(fā)揮電子病歷在質(zhì)量控制中的作用[8]。目前病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)與我院電子病歷系統(tǒng)融合監(jiān)控運(yùn)行時(shí)間不長,還有待進(jìn)一步實(shí)踐和完善。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 伍姍姍,楊旭麗.病歷書寫質(zhì)量控制[J].中國病案,2009,10(1):14.

[2] 馬錫坤,于京杰,楊霜英,等.電子病歷系統(tǒng)的集成和建設(shè)[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(1):59-60.

[3] 姜平,楊國士.基于IT技術(shù)的病歷質(zhì)控的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19(4):362-364.

[4] 劉云,談劍平,馮源,等.電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置及其在質(zhì)量控制中的作用研究[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(1):54-55.

[5] 龐娟,李海波.電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(4):17-18.

[6] 梅晶,王琳.從病歷質(zhì)量看住院醫(yī)生培養(yǎng)中的問題[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(16):1614-1615.

[7] 劉陽,曾凡,黃昊,等.電子病歷的臨床決策支持[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(21):2662-2663.

[8] 陳敏,曾宇中,王春容.基于醫(yī)療信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理研究[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(2):52-53.