楊 婷,方孝梅,鮑喜明,梅正平,楊 丹

在信息技術(shù)日新月異的今天,病案作為醫(yī)療信息的主要載體,已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域信息高速公路中的重要分支。病案示蹤系統(tǒng)是醫(yī)院病案示蹤控制科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)電子平臺(tái)。我院使用的HIS系統(tǒng)中病案管理軟件,在示蹤管理方面有所不足。筆者總結(jié)了現(xiàn)行病案管理軟件的特點(diǎn),借鑒其他同類軟件的優(yōu)點(diǎn),引入條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù),制定了適合我院自身特點(diǎn)的病案示蹤系統(tǒng)修改方案,委托上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息公司進(jìn)行開發(fā)和功能擴(kuò)展,使系統(tǒng)的功能得到完善和提升。通過病案示蹤系統(tǒng)可規(guī)范運(yùn)行流程和流通渠道,提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量,延伸病案管理的內(nèi)涵,對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療工作監(jiān)管,維護(hù)病案法律文書的權(quán)威性,發(fā)揮著“數(shù)字化”無可比擬的優(yōu)勢(shì)[1]。

1 目前病案管理的現(xiàn)狀與問題

1.1我院管理現(xiàn)狀 近年來,隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)和司法制度的日臻完善,病案在醫(yī)、教、研方面有著固有及深化作用[2]的同時(shí),滿足社會(huì)諸多方面需求的原始憑證功能也不斷擴(kuò)展。病案管理已由單純保管性能轉(zhuǎn)化為病案信息利用和資源共享的新階段。我院是一所集臨床、科研和教學(xué)為一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院,規(guī)模擴(kuò)張迅速,科室分支細(xì)化,紙質(zhì)病案源源不斷地產(chǎn)生。病案流通步驟涉及諸多環(huán)節(jié)(圖1),現(xiàn)行的手工操作管理模式,存在很多弊端和不足:病案在回收、歸檔、借閱和復(fù)印等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)信息錯(cuò)誤率高、處理速度慢和歸檔錯(cuò)位多；每個(gè)環(huán)節(jié)都需錄入相同的信息,手工處理病案效率低下,查找病案資料方式落后,且耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力；為避免手工操作錯(cuò)誤,定期對(duì)照紙質(zhì)單據(jù)盤查、核對(duì),造成人力和物力資源浪費(fèi)；長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)、異常繁瑣的工作,容易出現(xiàn)人為失誤；高密度、頻繁地流動(dòng)以及信息未能及時(shí)更新,病案管理人員無法實(shí)時(shí)掌握病案的流向和使用情況,造成病案難于查找,流通過程中出現(xiàn)病案“丟失”現(xiàn)象,后果難以估計(jì)。因此,一套設(shè)計(jì)合理、功能齊全完整的病案示蹤系統(tǒng),對(duì)保證日常醫(yī)院教研、患方復(fù)印、醫(yī)院管理以及社會(huì)多樣需求等顯得尤為重要[3]。

1.2國內(nèi)研究進(jìn)展 目前我國大部分地區(qū)還沒實(shí)現(xiàn)病案流通數(shù)字化示蹤管理,多數(shù)醫(yī)院病案流動(dòng)情況僅為文字處理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),僅少數(shù)大型醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)病案條形碼示蹤管理。條形碼技術(shù)借助特制的條形碼識(shí)別裝置,快速準(zhǔn)確地識(shí)讀條碼信息并轉(zhuǎn)譯為計(jì)算機(jī)語言,是信息數(shù)據(jù)自動(dòng)識(shí)別、輸入的重要方法和手段。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院于1992年率先成功開發(fā)條形碼計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)；1997年2月南方醫(yī)院設(shè)計(jì)了包含借還管理、查詢與催還、病案庫管理等6個(gè)模塊的多用戶條形碼病案流通專用軟件；2002年北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行了活躍病案的尾號(hào)、色標(biāo)和條形碼系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換,使得病案的采集、存儲(chǔ)、查詢和信息交換更加準(zhǔn)確和快捷。

圖1 病案流通流程圖

2 病案條形碼示蹤管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路

病案示蹤系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)充分考慮未來業(yè)務(wù)發(fā)展、流程優(yōu)化、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)以及系統(tǒng)設(shè)置的靈活擴(kuò)展性,具有橫向聯(lián)網(wǎng)的特點(diǎn)。條形碼是本系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ),條形碼生成機(jī)制為通過病案號(hào)碼加上住院次數(shù)加標(biāo)識(shí)符,生成唯一條形碼,在病案首頁的病案號(hào)碼下方顯示對(duì)應(yīng)的條形碼。利用條形碼技術(shù)與病案號(hào)碼、患者身份證號(hào)碼等信息建立有效關(guān)聯(lián),用于記錄病案示蹤信息。條形碼技術(shù)在計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫的支撐下,對(duì)關(guān)鍵條碼進(jìn)行定義,實(shí)現(xiàn)自動(dòng)分類,按照檢索條件成組排序。管理系統(tǒng)中信息與其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)之間可以相互交換,保證數(shù)據(jù)相互邏輯關(guān)系的正確,共享醫(yī)院信息系統(tǒng)資源。在系統(tǒng)具體設(shè)計(jì)中各組成部分能協(xié)調(diào)一致,具有連續(xù)性,形成一個(gè)整體,對(duì)流通信息變化在某一模塊中,如增加、刪除等可靈活應(yīng)用,其結(jié)果可以及時(shí)更新。通過病案號(hào)碼可以查詢當(dāng)前病案實(shí)際情況,如簽收時(shí)間、是否入庫、借閱情況以及操作人員等。運(yùn)用集中和分布式處理相結(jié)合的方式采集數(shù)據(jù),同一信息在某個(gè)系統(tǒng)只錄入一次,減少工作量。具有良好的提示功能,如錯(cuò)誤和重復(fù)操作顯示對(duì)話框、拖欠未回收病歷以及病案借閱逾期未還匯總統(tǒng)計(jì)。使用多級(jí)用戶密碼權(quán)限管理,對(duì)不同用戶設(shè)置不同的使用權(quán)限。穩(wěn)定可靠的數(shù)據(jù)接口保證掃描的數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確和安全的輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng),病案條形碼示蹤管理能夠提高病案管理質(zhì)量,強(qiáng)化崗位職責(zé),使病案的采集、儲(chǔ)存查詢和信息交換更加快捷和科學(xué)。

3 病案示蹤系統(tǒng)構(gòu)架

在現(xiàn)有計(jì)算機(jī)硬件和病案管理軟件的支持下,借助條形碼技術(shù),建立病案管理軟件、示蹤系統(tǒng)及配套設(shè)施的應(yīng)用管理系統(tǒng)體系。基于Microsoft.NET平臺(tái)面,向服務(wù)對(duì)象進(jìn)行三層架構(gòu)模式設(shè)計(jì),Client(客戶端)→Application(應(yīng)用層)→Database(數(shù)據(jù)層),數(shù)據(jù)庫應(yīng)用SQL Server 2008r2,應(yīng)用層利用最新的net Framework 4.0,前端客戶端采用c# 語言編寫,開發(fā)工具為Microsoft visual studio 2010,硬件增加了可以采集、保存和上傳數(shù)據(jù),具有獨(dú)立運(yùn)算處理的移動(dòng)數(shù)據(jù)采集器(圖2)。確?；颊卟“柑?hào)碼唯一性,通過病案號(hào)碼對(duì)患者住院信息全程追蹤。

圖2 移動(dòng)采集終端與系統(tǒng)聯(lián)接結(jié)構(gòu)圖

4 主要功能

依托現(xiàn)有的病案管理軟件,建立和完善病案示蹤系統(tǒng),包含回收、歸檔、借閱和復(fù)印等多個(gè)子系統(tǒng),系統(tǒng)功能主要是以登記、查詢和報(bào)表為主。條形碼隨病案首頁、封面打印,紙質(zhì)病案在病案管理各環(huán)節(jié)運(yùn)行的登記均使用掃描設(shè)備掃描條形碼,去除重復(fù)繁瑣的流程,降低勞動(dòng)強(qiáng)度,避免手工操作的各種管理漏洞,杜絕流通中病案“丟失”；增強(qiáng)糾錯(cuò)能力,強(qiáng)大查詢功能,實(shí)時(shí)掌握病案信息資源,在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中提供檢索和流通服務(wù),對(duì)病案流通過程進(jìn)行跟蹤管理,及時(shí)掌握病案的去向,精確定位每一份病案的流通狀態(tài),保持病案的可獲得性；提高病案管理環(huán)節(jié)中數(shù)據(jù)采集和信息處理速度[4-5],全面快捷地掌握病案流通路徑和當(dāng)前狀態(tài)以及科研病案、再入院病案等使用情況,確保病案管理過程和內(nèi)容的準(zhǔn)確性[6]。

4.1回收登記 設(shè)置批量回收和單份簽收功能,可取消當(dāng)日回收操作,使該條記錄重置到未回收列表中；按科室、出院日期和拖欠天數(shù)統(tǒng)計(jì)未回收清單,通過自定義時(shí)間來統(tǒng)計(jì)簽收及時(shí)情況；設(shè)計(jì)包含“管床醫(yī)生”字段的催繳清單,建立與海泰電子病歷系統(tǒng)接口連接,自動(dòng)彈出信息框提醒；實(shí)現(xiàn)短信貓?zhí)嵝压δ?將信息發(fā)送到臨床科室或個(gè)人的移動(dòng)設(shè)備中進(jìn)行催繳。

4.2歸檔登記 模式同回收功能。增設(shè)封面打印可選按鈕,可自定義在歸檔登記時(shí)并行封面打印。封面內(nèi)容為患者姓名、條形碼、出院科別和出院時(shí)間。

4.3借閱登記 除借出病案號(hào)碼、患者姓名、出院科別和借閱醫(yī)生信息外,添加借閱用途、借出和歸還操作員登記。借閱催還方式與病歷催繳相同。

4.4復(fù)印模塊 應(yīng)用條形碼掃描提取復(fù)印者類型、復(fù)印內(nèi)容、頁數(shù)、工本費(fèi)以及疾病信息等,便于分析病案利用方向,規(guī)范財(cái)務(wù)管理。

4.5病案數(shù)字化 取消逐份打印粘貼條形碼程序。

4.6示蹤查詢 在原有的回收、歸檔、借閱各環(huán)節(jié)查詢基礎(chǔ)上,增設(shè)內(nèi)部流通查詢,示蹤查詢窗體顯示所需查看的病案信息:條形碼、出院科室、病案號(hào)碼、患者姓名、性別、入院日期、出院日期、出院診斷、流通路徑、當(dāng)前流通狀態(tài)。

5 應(yīng)用體會(huì)

基于條形碼技術(shù)的病案示蹤管理研究,軟件關(guān)聯(lián)患者住院環(huán)節(jié),從住院科室開始監(jiān)控醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息,追蹤住院患者病案資料的運(yùn)行,更加快速、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確地控制病案流通使用,及時(shí)提供病案查詢信息和病案原始資料,可監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量及病歷回收情況。我院運(yùn)用該系統(tǒng)前,每日借閱登記平均錯(cuò)誤率為8.85%左右,運(yùn)用新系統(tǒng)后平均差錯(cuò)率為0.018%,大大提高登記信息的可信度；回收登記時(shí)并行錄入、整理登記,歸檔登記時(shí)執(zhí)行封面打印,減少勞動(dòng)強(qiáng)度,加快入庫速度,減小紙質(zhì)病案毀損和丟失概率,加強(qiáng)了對(duì)原始病案的保護(hù)；查詢病案流通路徑,系統(tǒng)按時(shí)間順序顯示服務(wù)記錄,并報(bào)告最后的流通狀態(tài),增加了控制頻繁流動(dòng)病案的能力。自新系統(tǒng)使用以來,每月末回收與歸檔入庫核對(duì)錯(cuò)誤率由5.93%下降至0.0056%,對(duì)2013年12月的差錯(cuò)病案查找原因,發(fā)現(xiàn)有人為操作及原因不明的情況,無論是差錯(cuò)數(shù)量,還是錯(cuò)誤率均下降趨勢(shì)明顯,充分體現(xiàn)新系統(tǒng)在提高病案管理質(zhì)量上的優(yōu)越性。

隨著我國醫(yī)療行業(yè)的蓬勃發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn),醫(yī)療信息的利用將被最大化,作為病案管理要跟上時(shí)代的步伐,必須創(chuàng)新管理模式。我院收治率屢創(chuàng)新高、病案數(shù)量劇增,新示蹤系統(tǒng)上線使病案管理產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍,提升了醫(yī)院病案利用效率,有效緩解病案管理人員工作壓力。但現(xiàn)應(yīng)用的是一維條碼,僅有標(biāo)識(shí)作用,無糾錯(cuò)功能,還應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn),嘗試將二維條形碼[7](可根據(jù)需要擴(kuò)展信息、全方位360°識(shí)讀以及抗損性強(qiáng))應(yīng)用于病案管理,進(jìn)一步提高醫(yī)院管理水平及服務(wù)質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 賴伏虎,王浩,陳連璞,等.條形碼技術(shù)在數(shù)字化病案中的新型應(yīng)用[J].中國病案,2009,10(7):24-25.

[2] 郭方.新形勢(shì)下的病案管理[J].中國水電醫(yī)學(xué),2010,3:184-185.

[3] 魏敬,董新昱,潘銳銳.病案示蹤計(jì)算機(jī)數(shù)字化管理的設(shè)計(jì)思路[J].中國病案,2009,10(10):28-29.

[4] 張菊芬,史娟,陳侃侃,等.條形碼在病案管理中的使用與效果[J].中國病案,2012,13(9):44-45.

[5] 丁清琳.開發(fā)數(shù)字化病案檢索系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2008,3(4):44-45.

[6] 張芙蓉.病案管理中條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2011,5:709-710.

[7] 張震軍.QR二維條形碼在病案管理中的應(yīng)用[J].中國病案,2013,14(2):9-10.