魏智慧,趙 欣,高建華,丁麗英

胸科手術(shù)創(chuàng)傷較大,尤其是標準的后外側(cè)切口因有可能擠壓損傷到肋間神經(jīng),被認為是外科手術(shù)中最疼痛的切口之一,嚴重影響患者的預(yù)后,完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要。目前胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用靜脈阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛,但由于阿片類藥物的呼吸抑制作用,不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果；連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果較好,但因操作難度較大不能廣泛開展；單純肋間神經(jīng)阻滯因鎮(zhèn)痛時間較短,不能滿足患者需要。我們采用亞甲藍復(fù)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛的方法,探討多模式鎮(zhèn)痛對胸科手術(shù)患者麻醉及術(shù)后恢復(fù)影響。

1 資料與方法

1.1病例資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,術(shù)前征得患者和家屬的充分知情同意并簽字認可。2012年6月～2013年6月入住我院胸外科擬于全麻下行開胸手術(shù)的患者84例,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡30～64歲,體重50～80 kg,其中男64例,女22例?；颊咝g(shù)前無高血壓及心臟病史,肺功能檢查:第1秒用力呼氣容積(FEV1)>1 L,用力呼氣流量(FEF25%～75%)>0.6 L/s,最大通氣量(MVV)>40%。手術(shù)種類:中下段食管癌根治術(shù)29例,肺葉切除及淋巴清掃術(shù)25例,縱隔腫物8例,膿胸病灶清除術(shù)7例,其他15例。將患者按手術(shù)先后順序編號,采用隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組,每組各42例,兩組一般情況和手術(shù)種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛方法 患者麻醉前0.5 h肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。入室后連續(xù)監(jiān)測SpO2、ECG、BP、ETCO2。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg,插入雙腔支氣管導(dǎo)管；導(dǎo)管定位準確后,連接JuLin麻醉機(德國Dr?ger公司)行機械通氣。麻醉維持:丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min),術(shù)中間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg。觀察組:術(shù)前行手術(shù)切口及上下各一個肋間的肋間神經(jīng)阻滯,每個肋間神經(jīng)注射配制好的含0.1%亞甲藍(江蘇濟川制藥有限公司,國藥準字:H32024827)的0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB,Sweden,進口藥品注冊證號:H20100104)3～5 ml。對照組:不行肋間神經(jīng)阻滯。兩組均于術(shù)畢前0.5 h靜脈注射地佐辛0.1/kg,接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,藥液配制:地佐辛40 mg+0.9%氯化鈉配成100 ml,設(shè)定背景劑量為2 ml/h,自控按壓1 ml/15 min(按壓一次給藥1 ml,間隔15 min才能進行一次有效按壓,否則是無效按壓)。囑患者術(shù)后疼痛VAS評分≥5分時按壓1次；如有效按壓2次疼痛不緩解,靜脈注射地佐辛2～5 mg。

1.3觀察指標 記錄患者麻醉前10 min (T1)、術(shù)后30 min(T2)、術(shù)后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；麻醉蘇醒時間；記錄患者術(shù)后躁動、譫妄、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸抑制例數(shù)及術(shù)后24 h地佐辛用量。

2 結(jié)果

2.1兩組MAP、HR比較 T1、T5時兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3、T4時觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。

2.2兩組蘇醒時間等指標比較 觀察組蘇醒時間、術(shù)后24 h地佐辛用量及鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)均少于對照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組蘇醒時間、術(shù)后24 h地佐辛用量及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較(n=42)

2.3兩組麻醉蘇醒期躁動、譫妄、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐的例數(shù)比較 觀察組躁動發(fā)生率較對照組低(P<0.05)；雖術(shù)后譫妄、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐例數(shù)觀察組少于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后躁動、譫妄、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐情況比較(n=42)

3 討論

胸科手術(shù)切口較大,術(shù)中需要撐開或切斷肋骨,常會擠壓損傷到肋間神經(jīng),未經(jīng)控制的術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者不敢正?？人?排痰困難,進而造成術(shù)后低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥,還會引起病理、免疫等多方面的功能障礙,影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1-2]。因此,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛勢在必行。臨床上可采用多種方式術(shù)后鎮(zhèn)痛,其中硬膜外及靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用較多[3-4]。國內(nèi)有文獻報道,肋間神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛作用[5-6]。本研究采用亞甲藍復(fù)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種方式聯(lián)合應(yīng)用,并與單純靜脈自控鎮(zhèn)痛比較,探討多模式鎮(zhèn)痛的效果及對該類患者術(shù)后恢復(fù)的影響。為避免肋間神經(jīng)阻滯引起的氣胸、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,我們在開胸直視下,分別于手術(shù)切口肋間、切口上下各一個肋間肋椎關(guān)節(jié)外5～8 cm肋骨下緣處行肋間神經(jīng)阻滯。亞甲藍屬于鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑的一種,與神經(jīng)組織有較強的親和力,能直接阻礙神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo),但不破壞神經(jīng)的髓鞘,不會引起神經(jīng)的永久損害,局部應(yīng)用能發(fā)揮長效的鎮(zhèn)痛作用[7]；羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥,具有較強的麻醉和鎮(zhèn)痛作用,與布比卡因相比,心血管和神經(jīng)系統(tǒng)毒性小,低濃度時有感覺和運動分離的作用,可應(yīng)用于多種方法的術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。兩藥聯(lián)合用于肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好[6]。我們應(yīng)用的是0.375%濃度的羅哌卡因內(nèi)含0.1%的亞甲藍以起到麻醉和鎮(zhèn)痛作用,術(shù)中可減少全身麻醉藥的用量,術(shù)后也能起到長時間的鎮(zhèn)痛效果。地佐辛是一種新型強效阿片受體激動-拮抗藥,其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和持續(xù)時間與嗎啡相當而呼吸抑制等作用極小,近年來廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。在胸科手術(shù)中,兩種鎮(zhèn)痛方法、多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,對產(chǎn)生術(shù)后疼痛機制的不同層面、不同靶位予以阻滯,能減少術(shù)中阿片類藥的用量,避免術(shù)后阿片類藥的殘余呼吸抑制作用。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后30 min、6 h、12 h時的血流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛完善,患者安靜舒適,有效按壓次數(shù)減少,地佐辛用量減少；麻醉蘇醒時間短,蘇醒過程平穩(wěn),能順利拔管；術(shù)后躁動發(fā)生率較低。由于麻醉監(jiān)護及術(shù)后觀察到位,兩組均未發(fā)生呼吸抑制。

表1 兩組各時間點MAP、HR比較(n=42)

綜上所述,亞甲藍羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合地佐辛多模式鎮(zhèn)痛用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善,有利于患者術(shù)后恢復(fù),值得臨床推廣使用。

【參考文獻】

[1] 馬翠霞.胸科患者術(shù)后疼痛的護理干預(yù)[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,24(1):66-67.

[2] 李清.手術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者細胞免疫調(diào)節(jié)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(3):290-293.

[3] 蔣暉,劉玉婷.胸科手術(shù)患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛對術(shù)后呼吸功能影響的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(3):269-270.

[4] 唐麗華,焦裕霞,李東白,等.胸科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(20):27-30.

[5] 朱敏敏,殷曰昊,王敬,等.肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在肺癌患者肌肉非損傷性開胸術(shù)中的運用[J].中國癌癥雜志,2010,20(5):381-384.

[6] 楊黎.肋間神經(jīng)阻滯對開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].西南國防醫(yī)藥,2008,18(6):867-868.

[7] 吳祖培,羅金珠,陳浩銘,等.布比卡因與亞甲藍胸內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯在肺癌術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用研究[J].廣州醫(yī)學(xué),2009,40(3):39-41.

[8] 劉輝,顧連兵,辜曉嵐,等.羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于胸科患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(4):315-317.

[9] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2010,16(4):255.