魏智慧,趙 欣,高建華,丁麗英

胸科手術(shù)創(chuàng)傷較大,尤其是標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口因有可能擠壓損傷到肋間神經(jīng),被認(rèn)為是外科手術(shù)中最疼痛的切口之一,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要。目前胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用靜脈阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛,但由于阿片類藥物的呼吸抑制作用,不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果；連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果較好,但因操作難度較大不能廣泛開展；單純肋間神經(jīng)阻滯因鎮(zhèn)痛時(shí)間較短,不能滿足患者需要。我們采用亞甲藍(lán)復(fù)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛的方法,探討多模式鎮(zhèn)痛對(duì)胸科手術(shù)患者麻醉及術(shù)后恢復(fù)影響。

1 資料與方法

1.1病例資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),術(shù)前征得患者和家屬的充分知情同意并簽字認(rèn)可。2012年6月～2013年6月入住我院胸外科擬于全麻下行開胸手術(shù)的患者84例,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡30～64歲,體重50～80 kg,其中男64例,女22例?；颊咝g(shù)前無高血壓及心臟病史,肺功能檢查:第1秒用力呼氣容積(FEV1)>1 L,用力呼氣流量(FEF25%～75%)>0.6 L/s,最大通氣量(MVV)>40%。手術(shù)種類:中下段食管癌根治術(shù)29例,肺葉切除及淋巴清掃術(shù)25例,縱隔腫物8例,膿胸病灶清除術(shù)7例,其他15例。將患者按手術(shù)先后順序編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組,每組各42例,兩組一般情況和手術(shù)種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛方法 患者麻醉前0.5 h肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2、ECG、BP、ETCO2。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg,插入雙腔支氣管導(dǎo)管；導(dǎo)管定位準(zhǔn)確后,連接JuLin麻醉機(jī)(德國(guó)Dr?ger公司)行機(jī)械通氣。麻醉維持:丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min),術(shù)中間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg。觀察組:術(shù)前行手術(shù)切口及上下各一個(gè)肋間的肋間神經(jīng)阻滯,每個(gè)肋間神經(jīng)注射配制好的含0.1%亞甲藍(lán)(江蘇濟(jì)川制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H32024827)的0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB,Sweden,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20100104)3～5 ml。對(duì)照組:不行肋間神經(jīng)阻滯。兩組均于術(shù)畢前0.5 h靜脈注射地佐辛0.1/kg,接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,藥液配制:地佐辛40 mg+0.9%氯化鈉配成100 ml,設(shè)定背景劑量為2 ml/h,自控按壓1 ml/15 min(按壓一次給藥1 ml,間隔15 min才能進(jìn)行一次有效按壓,否則是無效按壓)。囑患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分≥5分時(shí)按壓1次；如有效按壓2次疼痛不緩解,靜脈注射地佐辛2～5 mg。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉前10 min (T1)、術(shù)后30 min(T2)、術(shù)后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)；麻醉蘇醒時(shí)間；記錄患者術(shù)后躁動(dòng)、譫妄、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸抑制例數(shù)及術(shù)后24 h地佐辛用量。

2 結(jié)果

2.1兩組MAP、HR比較 T1、T5時(shí)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3、T4時(shí)觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

2.2兩組蘇醒時(shí)間等指標(biāo)比較 觀察組蘇醒時(shí)間、術(shù)后24 h地佐辛用量及鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組蘇醒時(shí)間、術(shù)后24 h地佐辛用量及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較(n=42)

2.3兩組麻醉蘇醒期躁動(dòng)、譫妄、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐的例數(shù)比較 觀察組躁動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)；雖術(shù)后譫妄、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐例數(shù)觀察組少于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后躁動(dòng)、譫妄、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐情況比較(n=42)

3 討論

胸科手術(shù)切口較大,術(shù)中需要撐開或切斷肋骨,常會(huì)擠壓損傷到肋間神經(jīng),未經(jīng)控制的術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者不敢正常咳嗽,排痰困難,進(jìn)而造成術(shù)后低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥,還會(huì)引起病理、免疫等多方面的功能障礙,影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1-2]。因此,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛勢(shì)在必行。臨床上可采用多種方式術(shù)后鎮(zhèn)痛,其中硬膜外及靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用較多[3-4]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道,肋間神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛作用[5-6]。本研究采用亞甲藍(lán)復(fù)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種方式聯(lián)合應(yīng)用,并與單純靜脈自控鎮(zhèn)痛比較,探討多模式鎮(zhèn)痛的效果及對(duì)該類患者術(shù)后恢復(fù)的影響。為避免肋間神經(jīng)阻滯引起的氣胸、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,我們?cè)陂_胸直視下,分別于手術(shù)切口肋間、切口上下各一個(gè)肋間肋椎關(guān)節(jié)外5～8 cm肋骨下緣處行肋間神經(jīng)阻滯。亞甲藍(lán)屬于鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑的一種,與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力,能直接阻礙神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo),但不破壞神經(jīng)的髓鞘,不會(huì)引起神經(jīng)的永久損害,局部應(yīng)用能發(fā)揮長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛作用[7]；羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥,具有較強(qiáng)的麻醉和鎮(zhèn)痛作用,與布比卡因相比,心血管和神經(jīng)系統(tǒng)毒性小,低濃度時(shí)有感覺和運(yùn)動(dòng)分離的作用,可應(yīng)用于多種方法的術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。兩藥聯(lián)合用于肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好[6]。我們應(yīng)用的是0.375%濃度的羅哌卡因內(nèi)含0.1%的亞甲藍(lán)以起到麻醉和鎮(zhèn)痛作用,術(shù)中可減少全身麻醉藥的用量,術(shù)后也能起到長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。地佐辛是一種新型強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)-拮抗藥,其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)而呼吸抑制等作用極小,近年來廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。在胸科手術(shù)中,兩種鎮(zhèn)痛方法、多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)產(chǎn)生術(shù)后疼痛機(jī)制的不同層面、不同靶位予以阻滯,能減少術(shù)中阿片類藥的用量,避免術(shù)后阿片類藥的殘余呼吸抑制作用。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后30 min、6 h、12 h時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛完善,患者安靜舒適,有效按壓次數(shù)減少,地佐辛用量減少；麻醉蘇醒時(shí)間短,蘇醒過程平穩(wěn),能順利拔管；術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較低。由于麻醉監(jiān)護(hù)及術(shù)后觀察到位,兩組均未發(fā)生呼吸抑制。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較(n=42)

綜上所述,亞甲藍(lán)羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合地佐辛多模式鎮(zhèn)痛用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完善,有利于患者術(shù)后恢復(fù),值得臨床推廣使用。

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