劉 穎,李 碩,馮懷志,黃茂濤,陳 瓊,彭婷婷,李春瑤,張 意,王薇薇

《臨床診療指南腸外腸內營養(yǎng)學分冊》(2008版)[1]列舉了目前常用的4種篩查方法,包括營養(yǎng)風險篩查工具(NRS2002)、主觀全面評定法(SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)和微型營養(yǎng)評定法(MNA),其中NRS2002已納入國家標準WS/T 427-2013[2],較其他3種工具更多應用于臨床工作。消化與營養(yǎng)密切相關,消化內科患者常因自身疾病導致對營養(yǎng)素的攝入降低,從而增加自身的營養(yǎng)風險。蔣朱明等[3]運用NRS2002對我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院的篩查結果顯示,消化內科患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為44.7%,為所有臨床科室之首。國內現(xiàn)有的研究將NRS2002、SGA、MUST兩兩分別用于消化內科單病種營養(yǎng)風險篩查,但缺乏三者間的比較,同時單病種的研究結論不可直接用于消化內科的其他病種。營養(yǎng)風險與患者的臨床結局密切相關,存在營養(yǎng)風險比無營養(yǎng)風險的患者更易出現(xiàn)不良臨床結局(如增加住院時間、感染發(fā)生率、病死率)[4-5]。本研究運用NRS2002、SGA、MUST 3種工具對消化內科住院患者進行營養(yǎng)風險篩查,比較三者的檢出率,并收集分析營養(yǎng)風險與住院時間、感染發(fā)生率和病死率的相關性,為消化內科開展營養(yǎng)風險篩查工作的必要性及選擇最有價值的篩查工具提供支持依據。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集2013年9月～2014年5月在本院消化內科的住院患者,入選標準:年齡>14歲,住院時間≥3 d,無急重并發(fā)癥,如腎功能衰竭、心肌梗死、腦卒中,并對本研究知情同意參加。共納入符合標準患者556例,其中男321例,女235例,年齡22～83(54.8±4.87)歲；按主要診斷分為:急性胃腸炎128例,消化道出血97例,慢性膽囊炎78例,胃十二指腸潰瘍70例,慢性肝炎55例,肝硬化34例,膽結石22例,急性膽囊炎15例,消化道惡性腫瘤7例,其他50例。

1.2方法 所有患者均在入院后24 h內,由經過規(guī)范化培訓的臨床營養(yǎng)師分別采用3種營養(yǎng)風險篩查工具進行風險評分。

1.2.1NRS2002 該評分系統(tǒng)由營養(yǎng)狀態(tài)受損情況(0～3分)、疾病嚴重程度(0～3分)、年齡(0～1分)3項內容組成。營養(yǎng)狀態(tài)受損情況評分標準:體質量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2評3分；若患者存在嚴重的胸腹腔積液、無法站立等不能準確獲得BMI者,則采用血清白蛋白進行評分,血清白蛋白<30 g/L評3分,無上述兩種情況評0分；住院前3個月內患者體重若下降超過5%,則按時間長短評分,3個月內下降評1分,2個月內下降評2分,1個月內評3分,體重下降未超過5%評0分；1 w內進食量減少程度,下降25%～50%評1分,下降51%～75%評2分,下降76%～100%評3分,食欲無下降或下降不足25%評0分。

疾病嚴重程度評分標準:明確診斷的患者參考ESPEN羅列的13種疾病診斷進行評分,如COPD評1分,肝硬化評2分,APACHE 10分評3分；未明確診斷的患者依據對蛋白質的需求及加添的方案進行評分,患者因并發(fā)癥住院,身體虛弱但不需臥床,蛋白質略有增加但可以通過口服和補充來彌補評1分；患者臥床,如腹部手術后,蛋白質需要量增加,大多數(shù)患者可通過營養(yǎng)支持恢復評2分；患者需靠機械通氣支持,蛋白質需要量增加,營養(yǎng)支持不能彌補但可使蛋白質分解減少評3分。年齡≥70歲評1分,<70歲評0分。

總評分為上述3項評分之和,3項評分取各項最高分。總評分<3分評定為無營養(yǎng)風險,≥3分評定為存在營養(yǎng)風險。

1.2.2SGA 評估內容共8項包括近2 w體重改變、飲食變化、胃腸道癥狀(主要包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉)、活動能力改變、應激反應程度、肌肉消耗程度、三頭肌皮褶厚度消耗程度及踝部水腫情況,主要根據體檢及體表測量結果進行判斷。8項評價指標按結果的嚴重程度評為A(正常)、B(輕度)、C(重度)3個等級,如患者2 w內體重無變化評為A級,體重下降未超過5%評為B級,體重下降超過5%評C級。8項評價內容評定為B級和(或)C級合計5項以上(包括5項)則評定為營養(yǎng)不良。

1.2.3MUST 評分內容由BMI、近3～6月體重丟失情況、膳食攝入變化3方面構成。BMI評分:BMI≥20.0 kg/m2評0分；18.5 kg/m2≤BMI<20.0 kg/m2評1分；BMI<18.5 kg/m2評2分。近3～6月體重丟失情況評分:體重丟失<5%評0分,體重丟失介于5%～9.9%評1分；體重丟失≥10%評2分；膳食攝入變化:急性疾病影響導致禁食或攝食不足超過5 d,評2分。總評分為3項評分之和,總評分為0分表示無或低度營養(yǎng)風險；總評分 1分表示中度營養(yǎng)風險,需要記錄其3 d的膳食情況,進一步評估；總評分2分表示高度營養(yǎng)風險。

1.3觀察指標 查詢醫(yī)院HIS系統(tǒng),收集并整理患者的住院時間、病死率,住院時間為本次就診辦理入院手續(xù)起至辦理出院手續(xù)或發(fā)生院內死亡為止；病死判定標準為非醫(yī)源性院內死亡。查詢醫(yī)院臨床檢驗系統(tǒng),若患者血清中性粒細胞計數(shù)>7.0×109/L、C反應蛋白>10 mg/L、降鈣素原>0.5 ng/ml,滿足其中任意1項即判斷為發(fā)生感染。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析,應用χ2檢驗比較3種篩查工具對患者存在營養(yǎng)風險的檢出率,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.13種營養(yǎng)風險篩查工具篩查結果比較 556例中,NRS2002評分≥3分的為216例(38.8%),SGA評定為B級和C級的為113例(20.3%),MUST評分≥2分的為118例(21.3%)。NRS2002與SGA和MUST相比較,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.6355,P<0.01；χ2=7.6757,P<0.01)；而SGA與MUST相比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.0305,P>0.05)。

2.23種營養(yǎng)風險篩查工具篩查有無營養(yǎng)風險患者的臨床結局比較 除MUST篩查存在營養(yǎng)風險與無營養(yǎng)風險患者住院時間無明顯差異(P>0.05)外,3種方法篩查存在營養(yǎng)風險患者的住院時間、感染發(fā)生率及病死率均高于無營養(yǎng)風險患者(P<0.05或P<0.01)。見表1。

3 討論

臨床上營養(yǎng)風險評估的方法眾多,不同方法的結果間存在一定的差異。NRS2002[6]是歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)在2002年推薦的適用于成年住院患者營養(yǎng)風險的篩查工具,其評定標準是Kondrup等根據128個隨機對照的臨床試驗(RCT)分析獲得的,國內外的研究已驗證了其臨床可行性。陳偉等[7]對住院患者進行了NRS2002營養(yǎng)風險篩查的可行性研究,認為結合中國人群的BMI正常值,應用NRS2002工具對患者營養(yǎng)風險進行篩查是可行的。

本研究結果顯示,3種運用于消化內科患者的營養(yǎng)風險篩查工具中，NRS2002篩查陽性率最高,顯著優(yōu)于另兩種方法。此外,NRS2002在實際運用中因評定內容簡單、操作方便,更適宜在消化內科進行推廣。3種方法篩查出存在營養(yǎng)風險和無營養(yǎng)風險患者的臨床結局相比較,存在營養(yǎng)風險患者的住院時間、感染率、病死率均高于無營養(yǎng)風險的患者,結果具有一致性。

本研究結果證實,消化內科住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高,對消化內科新入院患者在入院24 h內采用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查,對于盡早判斷患者是否會出現(xiàn)不良臨床結局有重要意義。

【參考文獻】

[1] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南腸內腸外營養(yǎng)學分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:8-9.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.臨床營養(yǎng)風險篩查[S].2013-04-18.

[3] 蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-337.

[4] 薛莉,田字彬,單信芝,等.營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者臨床結局的影響[J].齊魯醫(yī)學雜志,2011,26(4):338-340.

[5] 張廣平,徐鵬遠.營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)干預對臨床結局的影響及意義[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15:308-309.

[6] Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.

[7] 陳偉,蔣朱明,張詠梅,等.歐洲營養(yǎng)風險調查方法在中國住院患者的臨床可行性研究[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2005,13(3):137-141.

表1 3種營養(yǎng)風險篩查工具篩查有無營養(yǎng)風險患者的臨床結局比較