張 斌,王 躍,唐孝明

骨質疏松股骨轉子間骨折是骨科的常見損傷,手術治療的目的就是讓患者盡早下地活動,減少長期臥床帶來的嚴重甚至致命的并發(fā)癥[1-2]。DHS、DCS、解剖鎖定鋼板切開復位,創(chuàng)傷較大[3],且難以滿足術后立即下地負重的要求[4-5]；PFN對骨折斷端加壓作用較差是其弱點[6-7]。InterTan內固定系統(tǒng)于2006年由美國推出,采用微創(chuàng)操作,并對于順轉子間骨折斷端加壓效果好,固定可靠,能滿足早期負重及扶拐行走的要求[8]。而采用靜力固定又最大限度地避免了由于骨質疏松和早期活動可能導致的內固定松動問題,國內相關報道尚少[9]。我科于2011年7月～2013年4月將該系統(tǒng)用于治療老年骨質疏松股骨轉子間骨折87例患者,現(xiàn)將近期療效結果報道如下。

1 資料與方法

1.1患者選擇標準 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合股骨轉子間骨折診斷標準；(3)骨折前能行走或扶拐行走者。排除標準：(1)癱瘓患者；(2)伴有其他骨折、影響扶拐下地者；(3)神志障礙欠合作者；(4)開放性損傷。

1.2病例資料 共87例患者符合選擇標準納入研究,其中男51例,女36例：年齡60～89歲,平均69.5歲。致傷原因：跌倒59例,交通事故28例；受傷至手術時間為1～20 d,中位時間6 d；左側40例,右側47例。主要癥狀為患側髖部腫脹,部分有青紫表現(xiàn),內收、外旋畸形,患肢或有短縮,股骨大轉子壓痛明顯。X線片正側位可證實骨折及判斷移位方向。根據(jù)IVANS分型：Ⅰa型7例,Ⅰb型18例,Ⅰc型27例,Ⅰd型26例,Ⅱ型9例?；颊呷朐汉蠡贾枰怎滋谆蛎劰墙Y節(jié)牽引至手術。

1.3手術方法 全麻下利用牽引床盡量復位穩(wěn)定骨折斷端,患肢內收呈“剪刀”體位,并由“C”臂透視明確骨折復位情況。從股骨大轉子頂點稍偏內偏后進針,部分復位欠佳的可在透視監(jiān)視下適當頂壓撬撥位置滿意后植入InterTan內固定系統(tǒng)[生產(chǎn)商：Smith & Nephew.Inc,國食藥監(jiān)械(進)字2012第3460409號],全部病例均采用靜力固定,而不采用滑動加壓方式：用穩(wěn)定螺釘鎖住主釘,遠端鎖住靜力孔。股骨大轉子旁術后可放置16號血漿引流管,逐層關閉切口。

1.4圍手術期處理 術前30 min靜脈滴注抗生素預防性用藥1次。術后即鼓勵行股四頭肌功能訓練為下地行走作準備,并可降低深靜脈血栓的發(fā)生率。48 h內拔除引流管后,即在護理保護下扶拐或助行器下地部分負重及行走。

1.5隨訪 所有患者采用門診復查的隨訪方式,建議隨訪時間為術后1、2、3、(4～5)、6、9、12、18、24個月。

2 結果

87例手術時間35～120(50.3±15.1)min,術中出血量100～700(155.3±53.4)ml,術后住院時間3～10(4.7±1.2)d。術后患者傷口均Ⅰ期愈合。所有病例均獲隨訪,隨訪時間12～24個月,平均15.6個月。骨折愈合時間3～7個月(平均4.5個月)。1例術后發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷,予甲鈷胺500 μg,3次/d,共3個月,7個月后復查坐骨神經(jīng)損傷基本恢復。無血管損傷及深靜脈血栓并發(fā)癥,無內固定松動及骨折不愈合等發(fā)生。術后6個月復查,根據(jù)Harris評分：優(yōu)40例,良38例,可9例,優(yōu)良率89.7%。

3 討論

3.1安全性好 閉合復位InterTan靜力固定術創(chuàng)傷小,出血少[10](本組病例大多數(shù)出血在100～300 ml),感染幾率小,患者恢復快。1例血小板減少癥患者經(jīng)升血小板治療后進行手術,雖然術中出血達700 ml,但患者術后恢復順利,1 w后扶助行器下床活動。

3.2髓釘特點及操作技巧 InterTan 主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設計,增強了髓腔內的旋轉穩(wěn)定性,但不少國人髓腔較窄,InterTan置入前直接擴髓常較困難。本組39例髓腔較狹窄,采取軟鉆將股骨近端擴到14號再用InterTan配備的16號專用擴髓器擴髓的方式,較好地解決了該問題。該操作標準程序及工具配置中并不曾提出使用軟鉆,筆者針對國人髓腔較窄的特點,采用軟鉆配合擴髓讓手術過程更加流暢。

3.3即時穩(wěn)定,早期功能鍛煉 手術的目的在于獲得堅強而穩(wěn)定的內固定[11],允許患者盡早活動甚至下床負重行走(圖1-3),這些有利于預防肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡及尿路感染等并發(fā)癥[12]。該固定設計多推薦動態(tài)鎖定(不鎖近端穩(wěn)定螺釘,遠端采用動態(tài)鎖定),主要理由是對骨折處有加壓作用,有利于骨折愈合。但動態(tài)固定對于骨質疏松患者有骨折移位風險,并可能進而影響骨折愈合。本研究所有病例均采用靜態(tài)固定,與國內部分學者不使用穩(wěn)定螺釘及靜力孔鎖定有所不同[10,13],本組全部病例均使用穩(wěn)定螺釘[14]及靜力孔鎖定,未發(fā)生1例螺釘切割等內固定失效情況。筆者認為,InterTan系統(tǒng)近端采用兩枚螺釘交鎖穩(wěn)定并擠壓周圍骨質,內固定系統(tǒng)與骨質結合良好,并能很好適應負重[15]。有學者認為,高齡患者的股骨轉子間骨折行關節(jié)置換可以進行早期功能鍛煉,減少臥床時間,從而減少長期臥床帶來的并發(fā)癥,減少死亡率[16-18]。但髖關節(jié)或人工股骨頭置換后活動受限比較明顯,可有假體松動等并發(fā)癥,且手術本身對患者打擊并不小。回顧本組87例資料后認為：InterTan內固定能提供股骨轉子間骨折可靠的即時穩(wěn)定性[19],所有病例均鼓勵術后拔除引流管后即下地活動,取得優(yōu)良率89.7%的效果,未發(fā)生長期臥床的并發(fā)癥。

圖1 術前X線正位

圖2 術后2 d拔除引流管下地站立并扶拐行走

圖3 術后3個月骨折線消失

3.4并發(fā)癥 本組中1例術后并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷,術后7個月復查基本恢復。該患者仍然術后2 d拔除引流管后即扶拐下地活動。坐骨神經(jīng)損傷原因考慮為術中持續(xù)牽引力量過大所致。需要注意的是內固定術后骨性愈合時,需要慎重考慮是否取出內固定。內固定取出后常常暫時遺留較大的釘?shù)?股骨頸強度減弱,需注意保護直到骨折強度較好恢復為止[20]。高齡患者一般建議不取出內固定。本組因31例因不愿留有內置物在體內,而要求行內固定取出,術后注意保護,逐漸恢復正常行走,并無再骨折現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述,InterTan是老年骨質疏松患者股骨轉子間骨折治療的一個良好選擇,其固定可靠性好,鼓勵患者術后早期下地活動,從而減少長期臥床帶來的并發(fā)癥,并避免了關節(jié)置換術后假體脫位、松動等并發(fā)癥；由于閉合復位內固定創(chuàng)傷小,操作時間短,減少了手術和麻醉本身對老年患者身體的影響,并使感染的風險減小。因此,推薦該內固定作為老年骨質疏松轉子間骨折的首選方案。

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