張 斌,王 躍,唐孝明

骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科的常見損傷,手術(shù)治療的目的就是讓患者盡早下地活動,減少長期臥床帶來的嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥[1-2]。DHS、DCS、解剖鎖定鋼板切開復(fù)位,創(chuàng)傷較大[3],且難以滿足術(shù)后立即下地負(fù)重的要求[4-5]；PFN對骨折斷端加壓作用較差是其弱點(diǎn)[6-7]。InterTan內(nèi)固定系統(tǒng)于2006年由美國推出,采用微創(chuàng)操作,并對于順轉(zhuǎn)子間骨折斷端加壓效果好,固定可靠,能滿足早期負(fù)重及扶拐行走的要求[8]。而采用靜力固定又最大限度地避免了由于骨質(zhì)疏松和早期活動可能導(dǎo)致的內(nèi)固定松動問題,國內(nèi)相關(guān)報道尚少[9]。我科于2011年7月～2013年4月將該系統(tǒng)用于治療老年骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折87例患者,現(xiàn)將近期療效結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)骨折前能行走或扶拐行走者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癱瘓患者；(2)伴有其他骨折、影響扶拐下地者；(3)神志障礙欠合作者；(4)開放性損傷。

1.2病例資料 共87例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究,其中男51例,女36例：年齡60～89歲,平均69.5歲。致傷原因：跌倒59例,交通事故28例；受傷至手術(shù)時間為1～20 d,中位時間6 d；左側(cè)40例,右側(cè)47例。主要癥狀為患側(cè)髖部腫脹,部分有青紫表現(xiàn),內(nèi)收、外旋畸形,患肢或有短縮,股骨大轉(zhuǎn)子壓痛明顯。X線片正側(cè)位可證實(shí)骨折及判斷移位方向。根據(jù)IVANS分型：Ⅰa型7例,Ⅰb型18例,Ⅰc型27例,Ⅰd型26例,Ⅱ型9例?；颊呷朐汉蠡贾枰怎滋谆蛎劰墙Y(jié)節(jié)牽引至手術(shù)。

1.3手術(shù)方法 全麻下利用牽引床盡量復(fù)位穩(wěn)定骨折斷端,患肢內(nèi)收呈“剪刀”體位,并由“C”臂透視明確骨折復(fù)位情況。從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)偏后進(jìn)針,部分復(fù)位欠佳的可在透視監(jiān)視下適當(dāng)頂壓撬撥位置滿意后植入InterTan內(nèi)固定系統(tǒng)[生產(chǎn)商：Smith & Nephew.Inc,國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3460409號],全部病例均采用靜力固定,而不采用滑動加壓方式：用穩(wěn)定螺釘鎖住主釘,遠(yuǎn)端鎖住靜力孔。股骨大轉(zhuǎn)子旁術(shù)后可放置16號血漿引流管,逐層關(guān)閉切口。

1.4圍手術(shù)期處理 術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防性用藥1次。術(shù)后即鼓勵行股四頭肌功能訓(xùn)練為下地行走作準(zhǔn)備,并可降低深靜脈血栓的發(fā)生率。48 h內(nèi)拔除引流管后,即在護(hù)理保護(hù)下扶拐或助行器下地部分負(fù)重及行走。

1.5隨訪 所有患者采用門診復(fù)查的隨訪方式,建議隨訪時間為術(shù)后1、2、3、(4～5)、6、9、12、18、24個月。

2 結(jié)果

87例手術(shù)時間35～120(50.3±15.1)min,術(shù)中出血量100～700(155.3±53.4)ml,術(shù)后住院時間3～10(4.7±1.2)d。術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合。所有病例均獲隨訪,隨訪時間12～24個月,平均15.6個月。骨折愈合時間3～7個月(平均4.5個月)。1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷,予甲鈷胺500 μg,3次/d,共3個月,7個月后復(fù)查坐骨神經(jīng)損傷基本恢復(fù)。無血管損傷及深靜脈血栓并發(fā)癥,無內(nèi)固定松動及骨折不愈合等發(fā)生。術(shù)后6個月復(fù)查,根據(jù)Harris評分：優(yōu)40例,良38例,可9例,優(yōu)良率89.7%。

3 討論

3.1安全性好 閉合復(fù)位InterTan靜力固定術(shù)創(chuàng)傷小,出血少[10](本組病例大多數(shù)出血在100～300 ml),感染幾率小,患者恢復(fù)快。1例血小板減少癥患者經(jīng)升血小板治療后進(jìn)行手術(shù),雖然術(shù)中出血達(dá)700 ml,但患者術(shù)后恢復(fù)順利,1 w后扶助行器下床活動。

3.2髓釘特點(diǎn)及操作技巧 InterTan 主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設(shè)計(jì),增強(qiáng)了髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,但不少國人髓腔較窄,InterTan置入前直接擴(kuò)髓常較困難。本組39例髓腔較狹窄,采取軟鉆將股骨近端擴(kuò)到14號再用InterTan配備的16號專用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓的方式,較好地解決了該問題。該操作標(biāo)準(zhǔn)程序及工具配置中并不曾提出使用軟鉆,筆者針對國人髓腔較窄的特點(diǎn),采用軟鉆配合擴(kuò)髓讓手術(shù)過程更加流暢。

3.3即時穩(wěn)定,早期功能鍛煉 手術(shù)的目的在于獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定[11],允許患者盡早活動甚至下床負(fù)重行走(圖1-3),這些有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡及尿路感染等并發(fā)癥[12]。該固定設(shè)計(jì)多推薦動態(tài)鎖定(不鎖近端穩(wěn)定螺釘,遠(yuǎn)端采用動態(tài)鎖定),主要理由是對骨折處有加壓作用,有利于骨折愈合。但動態(tài)固定對于骨質(zhì)疏松患者有骨折移位風(fēng)險,并可能進(jìn)而影響骨折愈合。本研究所有病例均采用靜態(tài)固定,與國內(nèi)部分學(xué)者不使用穩(wěn)定螺釘及靜力孔鎖定有所不同[10,13],本組全部病例均使用穩(wěn)定螺釘[14]及靜力孔鎖定,未發(fā)生1例螺釘切割等內(nèi)固定失效情況。筆者認(rèn)為,InterTan系統(tǒng)近端采用兩枚螺釘交鎖穩(wěn)定并擠壓周圍骨質(zhì),內(nèi)固定系統(tǒng)與骨質(zhì)結(jié)合良好,并能很好適應(yīng)負(fù)重[15]。有學(xué)者認(rèn)為,高齡患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折行關(guān)節(jié)置換可以進(jìn)行早期功能鍛煉,減少臥床時間,從而減少長期臥床帶來的并發(fā)癥,減少死亡率[16-18]。但髖關(guān)節(jié)或人工股骨頭置換后活動受限比較明顯,可有假體松動等并發(fā)癥,且手術(shù)本身對患者打擊并不小?；仡櫛窘M87例資料后認(rèn)為：InterTan內(nèi)固定能提供股骨轉(zhuǎn)子間骨折可靠的即時穩(wěn)定性[19],所有病例均鼓勵術(shù)后拔除引流管后即下地活動,取得優(yōu)良率89.7%的效果,未發(fā)生長期臥床的并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前X線正位

圖2 術(shù)后2 d拔除引流管下地站立并扶拐行走

圖3 術(shù)后3個月骨折線消失

3.4并發(fā)癥 本組中1例術(shù)后并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷,術(shù)后7個月復(fù)查基本恢復(fù)。該患者仍然術(shù)后2 d拔除引流管后即扶拐下地活動。坐骨神經(jīng)損傷原因考慮為術(shù)中持續(xù)牽引力量過大所致。需要注意的是內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合時,需要慎重考慮是否取出內(nèi)固定。內(nèi)固定取出后常常暫時遺留較大的釘?shù)?股骨頸強(qiáng)度減弱,需注意保護(hù)直到骨折強(qiáng)度較好恢復(fù)為止[20]。高齡患者一般建議不取出內(nèi)固定。本組因31例因不愿留有內(nèi)置物在體內(nèi),而要求行內(nèi)固定取出,術(shù)后注意保護(hù),逐漸恢復(fù)正常行走,并無再骨折現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述,InterTan是老年骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的一個良好選擇,其固定可靠性好,鼓勵患者術(shù)后早期下地活動,從而減少長期臥床帶來的并發(fā)癥,并避免了關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位、松動等并發(fā)癥；由于閉合復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷小,操作時間短,減少了手術(shù)和麻醉本身對老年患者身體的影響,并使感染的風(fēng)險減小。因此,推薦該內(nèi)固定作為老年骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案。

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