楊 勇,王曉娟,李先慧,張彥標(biāo),陳 偉,周 陽(yáng),劉德貴,薛 剛

電擊傷常造成組織全層甚至骨骼的毀損性損傷,早期手術(shù)不能一次到位,創(chuàng)面覆蓋成為問題。因此,一般要等到壞死界限清晰后再手術(shù),這容易發(fā)生局部甚至全身嚴(yán)重感染、大出血、肢體壞死加重等,治療周期長(zhǎng)、療效差、致殘率高。2009年3月開始我們將封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)引入這類創(chuàng)面的修復(fù),使早期清創(chuàng)或截肢成為可能,VSD能及時(shí)覆蓋創(chuàng)面并引流,能明顯縮短療程,提高治療效果,并大大減輕醫(yī)生工作量。目前已治療33例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組33 例毀損性電擊傷患者中,男27 例,女6 例,年齡21～56 歲,平均36歲；平均入院時(shí)間為傷后第3 d,最長(zhǎng)10 d；創(chuàng)面分布于全身各處,均有骨關(guān)節(jié)外露,創(chuàng)面最大48 cm×46 cm,最小27 cm × 19 cm。

1.2主要材料與設(shè)備 VSD敷料套包、YBDX30/0.093型可調(diào)式電動(dòng)吸引器(均為成都吉泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))及床旁中心負(fù)壓。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī) 常規(guī)抗休克、抗感染(包括抗厭氧菌)；創(chuàng)面保持干燥,予磺胺嘧啶銀外涂,創(chuàng)面常規(guī)取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏；極化液保護(hù)心肌；糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等。一旦病情穩(wěn)定,宜盡早手術(shù)清創(chuàng)或截肢,盡量減少毒素吸收入血,本組最早傷后3 d手術(shù)。

1.3.2治療方法 (1)早期清創(chuàng)或截肢：徹底清除壞死組織及失活肌肉組織,保護(hù)重要血管、神經(jīng)、肌腱,保留間生態(tài)組織,血管、神經(jīng)及肌腱,盡量用周圍正常軟組織覆蓋加以保護(hù)。(2)VSD敷料覆蓋及引流：根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否即刻植皮。若創(chuàng)面新鮮,可立即用自體網(wǎng)狀薄皮覆蓋,VSD敷料覆蓋加壓并引流；若確定需二期甚至三期清創(chuàng),可僅用VSD敷料覆蓋及引流；或兩者兼用,即部分創(chuàng)面自體網(wǎng)狀皮覆蓋,VSD敷料覆蓋加壓并引流,另部分創(chuàng)面僅用VSD敷料覆蓋及引流。對(duì)于截肢創(chuàng)面,一般不立即封閉傷口,可先用VSD敷料覆蓋及引流,若仍有壞死組織,可二期、三期甚至四期反復(fù)用VSD敷料覆蓋及引流,直至確認(rèn)壞死組織清除完畢才封閉傷口。(3)創(chuàng)面封閉：創(chuàng)面新鮮后,可分期分批植皮封閉創(chuàng)面或縫合截肢傷口。若有骨或關(guān)節(jié)外露,可用肌瓣覆蓋后植皮,或用肌皮瓣覆蓋。創(chuàng)面植皮區(qū)可用VSD敷料覆蓋加壓及引流。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 33例高壓電擊傷,首次手術(shù)平均時(shí)間為傷后第7 d,最早傷后第3 d；平均經(jīng)歷手術(shù)4次,最少2次,最多5次；平均住院時(shí)間25 d,最長(zhǎng)42 d。11例單純植皮；17例采用植皮加(肌)皮瓣消滅創(chuàng)面；5例單純用(肌)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。肌瓣或肌皮瓣包括:背闊肌肌瓣修復(fù)肋骨及胸膜外露1例,小腿脛骨外露、跟腱外露創(chuàng)面用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)5例,肩胛骨外露創(chuàng)面用對(duì)側(cè)下斜方肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)3例,膝關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面作股前外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)5例,顱骨外露創(chuàng)面行任意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例,吻合血管股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前臂創(chuàng)面4例。17例進(jìn)行截肢,其中2例行第2次截骨,1例行第3次截骨。

2.2典型病例 男,56歲,因“右上肢、腋窩及肩胛背部電擊傷后創(chuàng)面10 d”,由外院轉(zhuǎn)我科。查體:右前臂干性壞死,肘關(guān)節(jié)及腋窩部創(chuàng)面已開始溶痂。右肩胛背部創(chuàng)面約4%,可見部分肌肉已壞死,第7、8、9肋骨15 cm×17 cm外露(圖1、2)。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后,于傷后第18 d在全麻下行:(1)右上臂中下1/3截肢術(shù)；(2)右肩胛、背部及腋窩清創(chuàng)術(shù)；(3)腋窩局部軸型皮瓣覆蓋術(shù)。術(shù)中見截肢創(chuàng)面與腋窩創(chuàng)面相通,腋窩大血管未裸露,盡量清創(chuàng)后,為保護(hù)腋窩部大血管,在右胸壁設(shè)計(jì)以胸尖峰動(dòng)脈皮支為血供的局部軸型皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋腋窩。肩胛背部創(chuàng)面除肋骨暴露部位外,用取自右大腿制成的網(wǎng)狀皮覆蓋,均用VSD敷料覆蓋,持續(xù)負(fù)壓加壓引流。截肢創(chuàng)面也用VSD敷料覆蓋,VSD敷料從肱骨周圍潛在腔隙伸至腋窩,間斷負(fù)壓引流。7 d后(傷后第25 d)再次全麻下手術(shù),見植皮及皮瓣成活,但因皮瓣下仍有較多壞死組織,皮瓣處于漂浮狀態(tài)。清除外露肋骨的部分壞死骨皮質(zhì)及肋間肌肉(圖3),再次清除殘留上臂及腋窩的壞死組織,截去3 cm肱骨殘端；繼續(xù)VSD敷料覆蓋、引流。待6 d后(傷后第31 d)第3次全麻下再次清創(chuàng),背闊肌肌瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋裸露肋骨(圖4),其上植皮,VSD敷料覆蓋加壓、引流；肱骨殘端再截去2 cm,殘端封閉縫合。拆去VSD敷料及縫線,效果滿意(圖5)。

圖1 肩背部、腋窩創(chuàng)面

圖2 前臂干性壞死,肘部創(chuàng)面溶痂

圖3 第7、8、9肋骨外露,周圍植皮成活

圖4 背闊肌肌瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋

圖5 愈合后創(chuàng)面

3 討論

德國(guó) Fleischmann博士1992年首創(chuàng)VSD以來(lái),國(guó)內(nèi)多位學(xué)者已將其用于多種難愈性創(chuàng)面的修復(fù)[1],也用于電擊傷創(chuàng)面修復(fù)[2]。我科2009 年3月開始將VSD用于電擊傷創(chuàng)面的修復(fù),取得了較好效果?？偨Y(jié)其有以下優(yōu)點(diǎn):(1)使電擊傷早期清創(chuàng)成為可能。電接觸燒傷時(shí)熱能沿骨骼、血管、神經(jīng)等傳導(dǎo),深部組織損傷程度遠(yuǎn)大于表淺組織,有漸進(jìn)加重的特點(diǎn)[3]。傳統(tǒng)手術(shù)治療需等待組織壞死界限清晰,但易致局部嚴(yán)重感染,使組織壞死范圍擴(kuò)大并加深,繼發(fā)血管破裂、出血等。且細(xì)菌及毒素吸收入血,導(dǎo)致全身感染及臟器損害,特別是腎臟[3]。之所以不能早期清創(chuàng),就在于組織壞死有個(gè)漸進(jìn)過程,需多次清創(chuàng),無(wú)法封閉創(chuàng)面。VSD的出現(xiàn),使電擊傷早期清創(chuàng)成為可能,變開放創(chuàng)面為閉合創(chuàng)面,能有效地避感染加重。(2)持續(xù)負(fù)壓能快速引流感染性炎性介質(zhì)、膿液及微生物,避免對(duì)臟器特別是腎臟的損害,同時(shí)能通過改善局部微循環(huán),促進(jìn)水腫消退,刺激肉芽快速生長(zhǎng),使較多創(chuàng)面通過簡(jiǎn)單的植皮手術(shù)就可封閉。創(chuàng)面植皮和引流兩不誤[4]。(3)一次封閉負(fù)壓引流可維持 7～10 d,只需保持引流通暢,不需換藥,也可邊沖洗邊引流,可明顯減輕頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦,同時(shí)降低醫(yī)務(wù)人員的工作量。(4)VSD敷料雖較貴,但減少大量換藥并明顯縮短病程,患者總的住院費(fèi)用反而降低。

VSD 應(yīng)用于高壓電擊傷創(chuàng)面應(yīng)注意:(1)封閉負(fù)壓引流不能代替清創(chuàng)。壞死的組織包括肌腱、肌肉等需通過清創(chuàng)手術(shù)才能清除,否則它們會(huì)堵塞引流管,引流不暢,更談不上肉芽生長(zhǎng)。電擊傷后組織壞死有個(gè)漸進(jìn)過程,需多次清創(chuàng)。(2)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)最好用間歇負(fù)壓,而植皮區(qū)負(fù)壓為持續(xù)性,可分開連接相應(yīng)的負(fù)壓,臨床常合二為一,均用連續(xù)性負(fù)壓。(3)使用封閉負(fù)壓引流后,創(chuàng)面處于相對(duì)隔離缺氧狀態(tài),且電擊傷后易發(fā)生厭氧菌感染,應(yīng)注意觀察局部是否有發(fā)生厭氧菌感染的跡象,可同時(shí)行抗厭氧菌感染治療。(4)對(duì)于關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面,最好用皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),可最大程度保留關(guān)節(jié)功能。(5)每天引流物中,會(huì)丟失大量的蛋白和電解質(zhì),故在引流的同時(shí),應(yīng)防止水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂和負(fù)氮平衡的發(fā)生。

總之,VSD結(jié)合植皮及(肌)皮瓣用于毀損性電擊傷創(chuàng)面修復(fù),使早期清創(chuàng)成為可能,能明顯減輕患者的痛苦,縮短療程,節(jié)約住院費(fèi)用,減輕醫(yī)師的工作量,且修復(fù)效果好,操作簡(jiǎn)單,值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 關(guān)海森,王黎明,范波勝.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)輔助治療各種復(fù)雜創(chuàng)面 21例療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14:25-26.

[2] 周維忠,鄧凡,杜川.封閉負(fù)壓引流技術(shù)在電擊傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37:542-545.

[3] Herrera FA,Hassanein AH,Potenza B,et al.Bilateral upper extremity vascular injury as a result of a high-voltage electrical burn[J].Ann Vase Surg,2010,6:825.

[4] 楊勇,張彥標(biāo),王曉娟,等.VSD在創(chuàng)面合并感染性腔隙中的應(yīng)用研究[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2012,22:1176-1178.