喬麗娟,徐 輝,陳虹彬,蔣明德,賀 莉,湯善宏

內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使得上消化道黏膜下病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高,由于性質(zhì)不能完全確定,如不及時(shí)處理,可能會導(dǎo)致惡變,但外科手術(shù)切除創(chuàng)傷較大。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)對上消化道黏膜下病變的治療已逐漸顯示出優(yōu)越性,其切除率高、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)受到越來越多人的關(guān)注[1]。我院消化內(nèi)鏡中心從2009年起,對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的上消化道黏膜下隆起病變行ESD切除,取得了較好的療效。本研究對57例ESD的療效和安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1病例資料 2009年6月～2013年11月,我科對食管及胃黏膜下隆起病變的患者行ESD切除手術(shù)共57例,其中男28例,女29例,年齡34～74歲,平均51.5歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確定黏膜下隆起性質(zhì)及層次。

1.2方法

1.2.1儀器 電子胃鏡、內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)以及海博刀(高頻電切裝置,氬離子凝固器以及水刀)。

1.2.2ESD方法[2]用IT刀于距病灶邊緣約0.5 cm處進(jìn)行1周的電凝標(biāo)記；于病灶處黏膜下注射靛胭脂,分離黏膜層。重復(fù)以上步驟逐步剝離黏膜和瘤體。對裸露的小血管、出血點(diǎn)等進(jìn)行處理,出血較大或者穿孔較小者,使用鈦夾封閉。術(shù)畢安置胃管。在ESD整個(gè)操作過程中,使用CO2泵注氣。

1.2.3術(shù)后處理 所有患者均住院治療,術(shù)后第1 d禁食；第2 d若無出血、腹痛和腹脹,進(jìn)流食；第3 d進(jìn)軟食、冷食。常規(guī)使用抗生素和止血藥物,觀察有無腹痛、腹脹和便血等并發(fā)癥表現(xiàn)。術(shù)后1年內(nèi)1、3、6個(gè)月患者分別門診隨訪1次。

2 結(jié)果

2.1ESD手術(shù)相關(guān)情況 所有患者內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起病變(圖1),術(shù)前接受超聲內(nèi)鏡檢查確定病變的種類及層次(圖2)。57例均成功切除黏膜下病變,術(shù)中出血6例經(jīng)止血鉗、3例鈦夾封閉等內(nèi)鏡止血后有效得到控制；2例在剝離黏膜下瘤體過程中出現(xiàn)0.3～0.4 cm大小穿孔,內(nèi)鏡下鈦夾夾畢。術(shù)后復(fù)查腹部未見出血、穿孔表現(xiàn)。術(shù)后1年內(nèi)胃鏡隨訪,切除部位見白色瘢痕。

圖1 消化胃鏡下見黏膜下隆起

圖2 超聲內(nèi)鏡提示間質(zhì)瘤

2.2術(shù)后病理結(jié)果 57例病理檢查結(jié)果如下:病理示間質(zhì)瘤40例(圖3),囊腫2例,胃黏膜下血管瘤1例,平滑肌瘤8例,胃異位胰腺5例,胃早癌1例。超聲內(nèi)鏡診斷與病理一致率達(dá)94.7%(54/57)。其中3例術(shù)前超聲內(nèi)鏡考慮間質(zhì)瘤,病理結(jié)果提示為平滑肌廇。

圖3 間質(zhì)瘤HE染色

2.3術(shù)后隨訪 55例接受術(shù)后常規(guī)內(nèi)鏡隨訪,另外2例患者失訪。術(shù)后1個(gè)月隨訪,其中10例鈦夾仍存留；3、6個(gè)月隨訪,53例切除部位均為白色瘢痕(圖4)。隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期穿孔、出血、感染、復(fù)發(fā)及瘢痕導(dǎo)致狹窄。

圖4 術(shù)后復(fù)查原病灶處為瘢痕組織

3 討論

上消化道黏膜下隆起病變是常見疾病,一旦發(fā)現(xiàn)病變,給患者及家屬帶來心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療黏膜下隆起性病變,手術(shù)創(chuàng)面大、費(fèi)用高、恢復(fù)慢,且影響患者以后的生活質(zhì)量,超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)使得黏膜下病變的發(fā)現(xiàn)率及診斷率明顯提升。ESD是新興的微創(chuàng)技術(shù),由日本內(nèi)鏡醫(yī)生Oda等在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上創(chuàng)立[3]。IT刀、彎刀、鉤刀等的出現(xiàn),使得ESD術(shù)對大的黏膜下病變可以進(jìn)行全瘤切除[3]。ESD術(shù)在提高患者生活質(zhì)量方面具有絕對優(yōu)勢,因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用。我院消化內(nèi)鏡中心在國內(nèi)較早開展ESD術(shù),并熟練掌握該技術(shù)。從我院開展的病例來看,其對上消化道黏膜下病變療效確切,取得很好的治療效果。

本組57例病灶均成功切除,術(shù)中少量出血經(jīng)內(nèi)鏡下成功止血,未發(fā)現(xiàn)穿孔,術(shù)后無特殊異常。術(shù)后3、6個(gè)月隨訪,切除部位均為白色瘢痕,隨訪均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期穿孔、出血、感染、復(fù)發(fā)及瘢痕導(dǎo)致狹窄。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道,ESD切除病變中胃早癌比例為2%～10%[4-5],術(shù)中穿孔率不足1%[6],與本研究結(jié)果基本一致。

超聲內(nèi)鏡檢查黏膜下病變具有較好的優(yōu)勢,能清晰顯示消化道壁層次結(jié)構(gòu),較為準(zhǔn)確判斷隆起病灶起源、大小、是否浸潤及周圍有無淋巴結(jié)腫大等。本組病例中切除病變組織均進(jìn)行全瘤送檢病理診斷,相比術(shù)前超聲內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率僅為94.7%(54/57)。分析誤診的原因,可能是由于超聲醫(yī)生視覺、感觀經(jīng)驗(yàn),以及輔助檢查技術(shù)客觀局限性所致。

總之,ESD術(shù)為切除黏膜下病變安全、有效的方法。能夠使患者盡早得到確診,解除患者及家屬憂慮,得到及時(shí)最佳的治療,并為患者節(jié)約費(fèi)用,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是一項(xiàng)值得推廣的實(shí)用技術(shù)。

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