劉 榮,李迎春

腦膿腫是臨床神經(jīng)內(nèi)外科常見的腦內(nèi)急性感染性疾病,臨床診斷除典型癥狀體征外,主要依賴影像學(xué)進行定位、定性診斷。近年來,MRI在臨床的使用為腦膿腫的診斷提供了新的檢查方法,但低場強磁共振在腦膿腫診斷的應(yīng)用價值報道較多,而高場強磁共振的相關(guān)報道較少[1-2]。因此,本研究回顧性分析我院近1年來經(jīng)手術(shù)病理確診的21例腦膿腫患者的高場強MRI資料,旨在探討高場強MRI對腦膿腫的診斷價值。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集2012年10月～2013年10月在我院進行MRI檢查、經(jīng)手術(shù)病理確診的21例腦膿腫患者的臨床資料。其中男13例,女8例,年齡22～71歲,平均40.3歲；病程5 d～3個月,平均15.6 d,其中5例病程少于14 d。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、走路不穩(wěn)等,其中4例在發(fā)病前1個月內(nèi)有“感冒”病史,3例在發(fā)病中有發(fā)熱、全身酸痛等全身癥狀。

1.2檢查方法 患者入院后,為明確診斷,均行頭部MRI檢查,其中18例在一次檢查中做完平掃及增強,3例在做完平掃后間隔1～4 d再做增強。檢查采用Siemens公司Magnet 1.5T、3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀,標(biāo)準頭部線圈,平掃常規(guī)做橫軸位SE T1WI、FSE T2WI 及FLAIR；增強對比劑為釓噴替酸葡胺(Gd-DTPA),劑量0.1～0.2 mmol/kg,做橫軸位SE T1WI。

1.3資料分析 MRI圖像的分析和測量由兩名主治醫(yī)師職稱以上的MRI診斷醫(yī)生共同完成。

2 結(jié)果

本組患者以隱源性腦膿腫為主,有20例,結(jié)核所致1例。術(shù)中共發(fā)現(xiàn)30個膿腫形成,其中顳葉15個,額葉6個,頂葉5個,其他部位4個。MRI術(shù)前提示腦膿腫者19例(28個膿腫),按發(fā)現(xiàn)膿腫數(shù)計算敏感性為93.3%。在T1WI序列,22個膿腫壁呈稍高或等信號(圖1),6個膿腫壁呈稍低信號；在T2WI序列,24個膿腫壁呈稍低信號(圖2),4個膿腫壁呈等或稍高信號；增強掃描,20個膿腫壁呈完整環(huán)形強化,5個呈花瓣樣或分隔樣強化,3個見壁結(jié)節(jié)強化(圖3-5)；25個膿腔呈較均勻液性信號；20個膿腫周圍見大片水腫帶,有明顯占位效應(yīng)(圖6)。

圖1 T1WI示膿腫壁呈稍高信號

圖2 T2WI示膿腫壁呈稍低信號

圖3 膿腫壁呈稍低信號

圖4 膿腫壁呈花瓣樣信號

圖5 壁結(jié)節(jié)強化

圖6 膿腫周圍見大片水腫帶

3 討論

3.1腦膿腫的解剖、病理和臨床特點 腦膿腫是腦實質(zhì)化膿感染后組織液化壞死并形成膿腔,外周繞以纖維包膜。腦膿腫的形成在組織病理學(xué)上分腦炎和包膜期,典型包膜期腦膿腫在組織學(xué)上由內(nèi)至外分為5個帶[3]:中心液化壞死帶；含有巨噬細胞和纖維細胞的炎性細胞浸潤帶；膠原包膜帶；新生血管、纖維母細胞炎性增生帶；反應(yīng)性膠質(zhì)細胞增生及腦水腫帶。除耳源性和外傷所致腦膿腫外,以大腦中動脈供血區(qū)(顳葉)為好發(fā)。腦膿腫臨床表現(xiàn)復(fù)雜,取決于機體對炎癥防衛(wèi)能力與病菌毒力,以及膿腫大小、所在部位和鄰近解剖結(jié)構(gòu)受影響的情況而異,多數(shù)病人有全身感染中毒、顱內(nèi)高壓等所致的癥狀。

3.2腦膿腫MRI診斷與鑒別診斷 腦膿腫在不同的病理時期有不同的MRI影像表現(xiàn)[4],在腦炎期(發(fā)病1～10 d),病變區(qū)呈邊界不清的長T1、長T2信號,有占位效應(yīng),常見斑片狀強化,在腦炎后期可出現(xiàn)較輕度的環(huán)形強化灶。包膜期(發(fā)病10 d后)可見膿腫壁的顯示及環(huán)形強化,薄壁完整,厚度均一,延時掃描,可見強化范圍由內(nèi)向外進一步擴大,系膿腫血-腦脊液屏障的破壞所致。膿腫壁周圍常伴有大片水腫。本組腦膿腫病例多數(shù)在腦炎后期及包膜期行MRI掃描,故常有此特征表現(xiàn),多數(shù)病變中央為較均一的長T1、長T2信號,提示組織液化壞死。

腦炎期腦膿腫需要與腦梗死相鑒別,腦梗死通常發(fā)病較急,多有高血壓病史,無全身中毒癥狀。MRI影像上,中小范圍的梗死灶,一般周圍水腫較輕,占位效應(yīng)不明顯,增強掃描呈腦回樣強化,不同于腦膿腫的斑片樣或不規(guī)則強化；包膜期腦膿腫則需與囊性星形細胞瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別[5],星形細胞瘤常為單發(fā)病灶,各級別的星形細胞瘤均可出現(xiàn)囊變與壞死,但高級別的星形細胞瘤囊變較低級別常見,低級別星形細胞瘤雖可以囊變,但增強掃描常無強化,囊壁厚薄不均均,內(nèi)壁凹凸不平,常有壁結(jié)節(jié),鮮有分隔表現(xiàn)。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的常見原發(fā)灶為肺癌、甲狀腺癌等,囊性腦轉(zhuǎn)移瘤多為膨脹性生長,但無包膜,呈圓形或卵圓形,其外緣較光整、清晰,而內(nèi)壁常略欠光整,可見壁結(jié)節(jié)及囊內(nèi)分隔。腦轉(zhuǎn)移瘤多無血腦屏障,囊壁、壁結(jié)節(jié)與分隔均可見明顯強化,瘤周水腫顯著。

3.3高場強MRI對腦膿腫診斷的優(yōu)勢 (1)高場強MRI具有更高的圖像空間分辨率和密度分辨率,平掃時,能夠顯示低場MRI或CT所不能顯示的早期膿腫壁(新生血管和膠質(zhì)細胞增生較早期改變),本組中有5例病程少于14 d,但在MRI平掃圖像中均可見膿腫壁的顯示。(2)高場強MRI能更清晰顯示膿腫壁的特征性改變。以往文獻報道[6-7],常規(guī)SE序列上腦膿腫壞死區(qū)周圍均有一薄的低信號“暗帶”,與病理上膿腫壁的內(nèi)層相一致,國內(nèi)外學(xué)者認為“暗帶”的病理基礎(chǔ)是:膿腫壁上的巨噬細胞吞噬活動中釋放的自由基不成對電子,為順磁性物質(zhì),導(dǎo)致該區(qū)域T1和T2時間的縮短,從而在T1WI呈等或略高信號,T2WI為低信號,表現(xiàn)為光滑、薄壁、完整的T2WI低信號暗帶,此征為包膜期腦膿腫的特征性表現(xiàn)。因MRI對順磁效應(yīng)的敏感性與磁場強度呈正相關(guān)[8],故也可以說:高場強磁共振對腦膿腫暗帶的顯示優(yōu)于低場強磁共振。本組MRI所顯示的28個膿腫中,絕大多數(shù)膿腫壁在T1WI上表現(xiàn)為等或稍高信號,T2WI上為稍低信號,充分印證了以上理論與觀點。

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