李 光,陳國(guó)庭,李增春,陸晴友,安智全

運(yùn)動(dòng)損傷及交通事故是脛骨上端骨折的主要原因,在四肢長(zhǎng)骨的骨折中,其比例較高。由于脛骨上端參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成,脛骨上端骨折常累及關(guān)節(jié)面,甚至伴有半月板及交叉韌帶的損傷[1]。使屈膝動(dòng)作受到限制,對(duì)人們的日?；顒?dòng)造成巨大干擾和不便。傳統(tǒng)開放性手術(shù)組織創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,中遠(yuǎn)期療效不理想。關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定方法符合微創(chuàng)治療的原則,對(duì)骨折復(fù)位及固定可靠,軟組織損傷處理徹底[2]。本研究收集了2009年7月～2010年1月期間于我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行脛骨上端骨折治療的100例患者的臨床資料,對(duì)其中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了成功回訪,并對(duì)其進(jìn)行放射學(xué)評(píng)價(jià),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 選取的100例患者中,男61例,女39例,年齡16～78(31.2±11.5)歲。依據(jù)Meyers-McKeever-Zaricnyl分型[3],Ⅱ型29例,Ⅲ型47例,Ⅳ型24例。其中陳舊性骨折患者39例,進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為傷后3～107(45.2±22.8)w；新鮮骨折61例,手術(shù)時(shí)間為傷后1～10 d(5.1±3.7)d。致傷類型包括摔傷28例,運(yùn)動(dòng)損傷33例,交通事故傷39例。

1.2病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：脛骨髁寬度增加>5 mm；伸膝狀態(tài)下外翻不穩(wěn)定>10°,塌陷>3 mm,且術(shù)后隨訪時(shí)間>6個(gè)月；依據(jù)Meyers-McKeever-Zaricnyl分型,骨折類型為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)伴有開放性骨折,同側(cè)下肢骨折或病理性骨折患者；陳舊性骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生；患有癌癥、白化病、神經(jīng)、代謝以及心臟、肝臟、腎臟等疾?。恍g(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；隨訪期間再次發(fā)生脛骨骨折。

1.3方法 術(shù)后通過電話回訪、門診復(fù)查或調(diào)查問卷的形式,輔助以X線檢查,隨訪至少48個(gè)月,至少每6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察1次。根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行Lysholm功能評(píng)分、Irrgang 評(píng)分及Rasmussen放射性評(píng)分[5]。由至少2位骨科醫(yī)生和1位放射科醫(yī)生參與對(duì)所有病例的隨訪,并共同對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估,以期對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨上端骨折中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行深入分析探討。

2 結(jié)果

2.13種類型脛骨骨折的中遠(yuǎn)期療效 隨訪結(jié)果顯示,患者術(shù)后 Irrgang 及Lysholm評(píng)分狀況均良好,3種骨折類型的Irrgang評(píng)分和Lysholm評(píng)分均無顯著差異(P>0.05,表1),說明其中遠(yuǎn)期療效均比較穩(wěn)定。

表1 關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療3種類型脛骨上端骨折中遠(yuǎn)期療效觀察

2.2影響脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折預(yù)后的因素分析 患者年齡、脛骨、股骨側(cè)軟骨損傷情況、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況和負(fù)重時(shí)間5個(gè)因素的單因素分析表明,接受關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療的患者中,年齡大于60歲、術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有脛骨/股骨側(cè)軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷等因素,對(duì)患者脛骨的恢復(fù)和影像學(xué)結(jié)果具有消極影響,其Lysholm評(píng)分、Rasmussen功能評(píng)分以及Rasmussen放射學(xué)評(píng)分均顯著高于其他患者,Ahlback分級(jí)評(píng)分顯著低于其他患者(P<0.05)。見表2。

3 討論

脛骨上端骨折發(fā)病率較高,是常見的四肢長(zhǎng)骨骨折類型。由于脛骨是下肢主要的負(fù)重骨,在承重和運(yùn)動(dòng)中起關(guān)鍵作用,且脛骨上端骨折常伴有鄰近軟組織損傷,不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒〞?huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥[6]。隨年齡增長(zhǎng),受損關(guān)節(jié)面會(huì)加速膝關(guān)節(jié)退行性變。因此,尋找合理治療脛骨上端骨折的方法,獲得最佳的療效和預(yù)后是目前臨床研究的關(guān)鍵所在。

以往,脛骨上端骨折的治療以開放手術(shù)為主。開放手術(shù)雖然能完全暴露患處,完成多種方式的內(nèi)固定,但會(huì)給患者造成極大創(chuàng)傷,易引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、活動(dòng)受限等并發(fā)癥,患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),組織創(chuàng)傷大,不符合微創(chuàng)治療的原則[7]。關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨上端骨折技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),與開放手術(shù)相比,創(chuàng)傷小、操作方便、固定可靠、住院時(shí)間短、費(fèi)用低廉,且并發(fā)癥少,利于恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,還可在治療的同時(shí)評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、脛骨平臺(tái)骨折等其他合并損傷,并在關(guān)節(jié)鏡下直接監(jiān)視骨折復(fù)位和固定情況,優(yōu)勢(shì)極為明顯,并已在臨床上取得良好的短期以及中遠(yuǎn)期效果[8-9]。

本研究隨機(jī)選取了100例經(jīng)我院治療并完成隨訪的脛骨上端骨折患者,術(shù)后隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后Irrgang評(píng)分為(85.63±5.22)分,Lysholm評(píng)分為(90.40±3.84)分,表明其脛骨的恢復(fù)情況良好。且本研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的患者術(shù)后療效無顯著差異,表明該技術(shù)穩(wěn)定可靠,對(duì)于不同類型的骨折均有良好的治療效果。以往研究表明,老年脛骨骨折患者與年輕患者相比,出現(xiàn)軟骨退變繼而導(dǎo)致脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折、出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的概率更高,而關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎起到推動(dòng)作用[10]。本研究結(jié)果表明,進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)的患者,如年齡大于60歲,同時(shí)伴有脛骨/股骨側(cè)軟骨損傷或存在關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷時(shí),會(huì)對(duì)其術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生消極影響。因此,關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨上端骨折療效雖然十分顯著,但在治療過程中,也需要對(duì)年齡較大、伴隨有脛骨/股骨側(cè)軟骨損傷等并發(fā)癥的患者引起重視,在恢復(fù)過程中注意適量運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查,以期取得良好的中遠(yuǎn)期療效。

表2 影響脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折治療后預(yù)后的因素

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)對(duì)于治療脛骨上端骨折具有良好的中遠(yuǎn)期療效,但對(duì)于年齡較大、伴隨有脛骨/股骨側(cè)軟骨損傷等并發(fā)癥的患者,在治療中應(yīng)格外注意,以期獲得良好的預(yù)后。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 馬先文,李力,桂斌捷,等.微創(chuàng)LISS鋼板治療脛骨中上端粉碎性骨折[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(8):1436-1437.

[2] 曾潤(rùn)銘,吳盛榮,林少彬,等.脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮復(fù)位植骨螺釘內(nèi)固定：4年隨訪[J].中國(guó)組織工程研究,2013(26):4812-4818.

[3] 薛燚,張永良,王強(qiáng),等.關(guān)節(jié)鏡下治療Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折并前交叉韌帶撕脫骨折的療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(17):64-65,73.

[4] Hamel A,Ploteau S,Lancien M,et al.Arterial supply to the tibial tuberosity:involvement in patellar ligament transfer in children[J].Surg Radiol Anat,2012,34(4):311-316.

[5] Dall′oca C,Maluta T,Lavini F,et al.Tibial plateau fractures:compared outcomes between ARIF and ORIF[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2012,7(3):163-175.

[6] 代紅國(guó),姚國(guó)仕,李冀,等.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(5):590.

[7] 索紅軍.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定與改良鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)療器械雜志,2013(5):389-390.

[8] 趙景新,張英,徐叢,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折18例[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(35):3618-3619.

[9] 孫強(qiáng),羅偉,張曉明,等.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療老年脛骨平臺(tái)骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(20):4061-4062.

[10] 陽波,銀毅.脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的療效分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2012,22(4):386-388.