趙 爽,陳 川,張 巧,王導(dǎo)新

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)是醫(yī)院搶救危重癥患者的場所,ICU以重癥監(jiān)護(hù)學(xué)作為治療和護(hù)理基礎(chǔ),通過采取現(xiàn)代診治手段,對危、急、重病情患者進(jìn)行救治[1-2]。重癥肺炎是臨床常見病和多發(fā)病,具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn),一旦確診,患者將被轉(zhuǎn)入ICU診治[3]。本研究對2011～2012年合川區(qū)人民醫(yī)院ICU診治的107例重癥肺炎患者的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì),分析細(xì)菌變遷和藥物敏感情況,旨在為臨床治療和科學(xué)使用抗生素提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2011～2012年ICU收治的107例重癥肺炎患者作為調(diào)查對象,均符合原國家衛(wèi)生部制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],其中男62例,女45例。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集患者痰液標(biāo)本,采集前囑患者用清水漱口,在患者深咳后取痰液標(biāo)本,并置于無菌痰液盒中；行氣管切開或者氣管插管患者,用無菌吸痰管將痰液從氣管中吸出,然后用低倍鏡進(jìn)行觀察,確定是否合格,不合格者重新吸取痰液。

1.2.2細(xì)菌檢測 用一次性密閉式防污染痰液收集器收集患者的痰液標(biāo)本,標(biāo)本的接種分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[5],細(xì)菌鑒定儀采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB-Expression型血培養(yǎng)儀、血培養(yǎng)瓶以及ID32C、ID32STREP、ID32STAPH等細(xì)菌鑒定板均購自法國生物梅里埃公司。

1.2.3藥物敏感試驗(yàn) 采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn),抗菌藥物包括:復(fù)方新諾明、亞胺培南/西斯他汀、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢唑林、阿莫西林、氨芐青霉素、左旋氧氟沙星、頭孢他啶、丁胺卡那霉素、氨曲南、妥布霉素、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢曲松。將糞腸球菌ATCC29212(上海寶錄生物科技有限公司)、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922(上海復(fù)祥生物科技有限公司)作為質(zhì)控菌株。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1菌株分離情況 107例痰標(biāo)本中,培養(yǎng)結(jié)果陽性者59例,共分離出細(xì)菌237株。其中2011年檢出細(xì)菌112株,2012年檢出細(xì)菌125株。大腸埃希菌由2011年檢出的13株上升到2012年的27株,檢出率顯著增高(P<0.05),見表1。

表1 2011～2012年細(xì)菌分布和構(gòu)成比[株(%)]

2.2產(chǎn)ESBLs菌株檢測結(jié)果 2012年全耐藥鮑曼不動桿菌占61.5%,高于2011年的18.2%(P<0.05,表2)。

表2 2011～2012年產(chǎn)ESBLs菌株檢測結(jié)果比較[株(%)]

2.3主要致病菌耐藥性分析 金黃色葡萄球菌近兩年的耐藥性均較高,其中2012年對頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢曲松100%耐藥,對復(fù)方新諾明敏感度較高。銅綠假單胞菌對妥布霉素耐藥率顯著降低；鮑曼不動桿菌對左旋氧氟沙星耐藥率顯著上升；肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星耐藥率顯著上升,陰溝腸桿菌的耐藥現(xiàn)象無明顯變化。見表3。

表3 2011～2012年主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果[株(%)]

3 討論

本研究共分離出細(xì)菌247株,其中2011年檢出細(xì)菌112株,革蘭陰性菌75株,革蘭陽性菌37株；2012年檢出細(xì)菌125株,革蘭陰性菌87株,革蘭陽性菌38株。2年合計(jì),前5位分別是大腸埃希菌40株、銅綠假單胞菌32株、金黃色葡萄球菌26株、鮑曼不動桿菌24株、肺炎克雷伯菌18株。大腸埃希菌的檢出率由2011年的11.6%上升到2012年的21.6%,檢出率顯著升高(P<0.05),顯示大腸埃希菌比例上升明顯,與姚源等[6]、周小蕙[7]的相關(guān)報(bào)道基本一致。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,與2011年比較,2012年全耐藥鮑曼不動桿菌占61.5%,高于2011年的18.2%(P<0.05)；大腸埃希菌ESBLs菌、肺炎克雷伯桿菌ESBLs菌差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與臨床報(bào)道相近。2011～2012年金黃色葡萄球菌耐藥率沒有顯著變化,對頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢曲松耐藥性,與臨床報(bào)道基本一致[8]。銅綠假單胞菌對妥布霉素耐藥率顯著降低(P<0.05),與吳殿水等[9]的研究結(jié)果相似。

鮑曼不動桿菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的速度比較快,而且是多重耐藥性,尤其是對左旋氧氟沙星、亞胺培南等以往敏感的抗菌藥物也表現(xiàn)出較高的耐藥性,2012年耐藥率均在50%以上,提示在治療由鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的重癥肺炎時,難度顯著增大。大腸埃希菌對亞胺培南/西斯他汀的敏感性最高,2年間耐藥率均為0,對頭孢類藥物的耐藥性較高,與相關(guān)研究報(bào)道基本一致[10]。肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星的耐藥率顯著上升,而且對氨芐青霉素均全部耐藥,提示在治療由肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的重癥肺炎時,盡量不應(yīng)用氨芐青霉素。陰溝腸桿菌2012年對慶大霉素、頭孢噻肟、頭孢唑林、妥布霉素、氨曲南、氨芐青霉素的耐藥率最高,均為100%,2年間對上述抗菌藥物的耐藥性基本沒有變化。而陰溝腸桿菌呈多重高耐藥性,在治療該類患者時,必須要以藥敏試驗(yàn)結(jié)果作為依據(jù)用藥。

通過本研究看出,主要革蘭陰性菌對氨曲南的耐藥性普遍偏高,均在50%以上。因此,在治療由革蘭陰性菌導(dǎo)致的重癥肺炎患者時,一是要嚴(yán)格控制抗菌藥物使用時間,二是要嚴(yán)格掌握多聯(lián)用藥指征；同時,對于治療難度較大的患者,可以請藥劑科醫(yī)師會診,共同制定治療方案,以提高治療效果。

綜上所述,ICU重癥肺炎細(xì)菌構(gòu)成中,主要以革蘭陰性菌為主。2012年與2011年比較,常見細(xì)菌耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重,而且呈上升趨勢,全耐藥鮑曼不動桿菌顯著升高,提示要及時監(jiān)測ICU中重癥肺炎細(xì)菌變遷及藥物敏感情況,結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

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