孔印琢

胺碘酮應用已40多年，兼有擴張冠狀動脈、降壓、抗心律失常三重作用，最初作為擴張冠狀動脈藥物用于心絞痛的治療，一次偶然的機會，胺碘酮明顯的抗心律失常作用被發(fā)現，隨后其強大的抗心律失常作用被越來越多的詢證醫(yī)學所證實。作為抗心律失常藥物在臨床應用的幾十年中，地位不斷上升，是目前臨床上應用最廣泛的抗心律失常藥物，特別是現今資料證實在急性心肌梗死時應用利多卡因可增加一個月死亡率，使利多卡因在急性心肌梗死伴發(fā)室性心律失常的應用地位下降，而胺碘酮不增加死亡率且無負性肌力作用，被指南推薦為I類用藥。但其臨床應用還存在一些問題，諸如使用劑量不足，對其副作用尤其是QT間期延長導致尖端扭轉型室性心動過速過度恐懼。下面就河南省安陽市第二人民醫(yī)院7年來觀察的胺碘酮與QT間期的延長及安全性總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2005年8月～2012年8月住院患者，陣發(fā)性房顫需口服胺碘酮預防發(fā)作者及不同情況下如房顫持續(xù)48 h以上或快速房顫發(fā)作需要靜脈注射胺碘酮轉復并口服胺碘酮維持竇性心律患者，左心房內徑<45 mm，心功能Ⅰ～Ⅳ級者均可入選，除外心室率<60次/min、肝功能障礙者，血鉀<4.0 mmol/L者需補鉀達4.0 mmol/L以上。共入選病例102例，男性64例，女性38例，年齡35～72歲。

1.2方法 住院后立即心電監(jiān)護，了解有無室性心動過速發(fā)生，陣發(fā)性房顫口服胺碘酮0.2 g，3次/d，連用7 d，減量為0.2 g，2次/d，連續(xù)7 d，再減量為0.2 g，1次/d或一周5次(周一至周五每日口服一次，周六周日停服2 d)，或隔日1次，連續(xù)應用3個月。復律者胺碘酮75～150 mg靜脈滴注后，和(或)隨后繼續(xù)以1 mg/min 的速度靜脈點滴，6 h后減為0.5 mg/min,靜脈給藥的同時口服胺碘酮，方法同上，連續(xù)應用3個月。

1.3觀察項目 每日記錄胺碘酮日總量及總用量，復查心電圖，測量QT間期，開始3 d每日復查心電圖1次，3 d后每3天復查心電圖，半月后每周復查1次心電圖，測量QT、QTc、RR，每周復查血鉀，使血鉀保持4.0 mmol/L以上，待胺碘酮總用量達10 g后，患者可出院，囑其每周復診，復查心電圖及血鉀，每月做1次24 h動態(tài)心電圖，連續(xù)觀察3個月。QT間期的測量選擇V2V3導聯(lián)；T波終點的確定：①T波下降支最陡峭的切線與基線的相交點。②當T波下降支較直時，取T波回到基線的那一點。③存在明顯U波時，取T波與U波之間的谷底。④當U波與T波部分融合時，作T波下降支的延長線，取延長線與基線的交點。QTc應用線性回歸函數法計算心率校正的QT間期(rate correction)。

2 結果

治療后QT間期均不同程度延長，與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體數據見表1。

表1 兩組QT間期、QTc、R-R間期、HOLTER比較

3 討論

胺碘酮在心血管方面具有多重作用，最初作為抗心絞痛藥物上市，應用幾年后變?yōu)橐粋€抗心律失常藥物，因而其抗心肌缺血作用很少闡述，胺碘酮抗心肌缺血作用來自非競爭性拮抗α、β腎上腺受體作用和擴張血管平滑肌作用，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減少心肌耗氧量[1]。另外，業(yè)已共識，胺碘酮和洋地黃是能夠治療心力衰竭合并心率失常為數極少的藥物，因為其對血管的多重作用產生的凈效應是增加心輸出量而不惡化心功能。胺碘酮因能延長動作電位時程而劃入Ⅲ類抗心律失常藥物，同時具有Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物性質。至于胺碘酮導致QT間期延長與尖端扭轉型室性心動過速發(fā)生的關系，要從心肌細胞Ik電流說起，Ik電流分三個亞型IKr、IKs、IKrs，其中IKr在心室壁的內、中、外三層心肌中，其分布密度基本一致，但在中層心肌中含量最大，因此決定著QT間期的長短，應用單純的IKr阻滯劑時能使QT間期明顯延長，跨室壁的復極離散度加大，容易發(fā)生2相折返，引發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。胺碘酮是一種混合性鉀通道阻滯劑，既能阻斷IKs又能阻斷IKr和IKur,只是對IKs的阻滯作用較強。當IKr及IKs鉀通道被阻滯時，QT間期將延長，但因胺碘酮能阻滯心室肌三層的鉀通道，而且，心動過速時IKs的復極電流大，使胺碘酮的作用強，因此，在一定的劑量范圍內，胺碘酮引起的跨室壁復極離散度反而縮小，不易產生2相折返，不易引發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。[2]胺碘酮引起的QT間期延長主要原因是T波時限的增寬，與其他延長QT間期的藥物不同，其延長QT間期的同時不增加尖端扭轉型室性心動過速的危險，但過度延長時，心室肌不應期的離散度也會增加，致心律失常作用也會出現。因此，用藥期間需要檢測體表心電圖QT間期，當QT間期延長到大于500 ms時需考慮減藥，延長到大于550 ms時應當停藥[2]。服藥期間均有QT間期不同程度的延長，且可出現T波切跡，振幅下降，一般不是停藥的指征，胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結合的表現，不屬藥物不良反應。單純由胺碘酮引發(fā)的尖端扭轉型室性心動過速不常見，如有尖端扭轉型室性心動過速發(fā)生多有誘因，如低血鉀、心動過緩或與其他可延長QT的藥物合用等，因此，必須注意消除誘因[3]。本院觀察的102例患者，應用胺碘酮后QT均有不同程度的延長，部分達到長QT標準(長QT間期定義為女性QT間期≥460 ms,男性QT間期≥450 ms[4])，無一例發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速，作者認為胺碘酮雖然均可引起QT間期延長，但在無誘因情況下是安全的。

[1] 喬國芬,婁建石.藥理學.第2版.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2010：191.

[2] 郭繼鴻.新概念心電圖.第3版.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2007:624.

[3] 方全, 郭林妮, 黃從新. 胺碘酮抗心律失常治療應用指南.中華心血管病雜志, 2008, 36(9): 769-774.

[4] 中國心電學會.中國心律學會.心電圖標準化和解析的建議與臨床應用國際指南.北京：中國環(huán)境科學出版社, 2009：82.