張春亮 曹清濤 王懷新

自1958年第一臺永久心臟起搏器置入成功后[1]，其在臨床得到了廣泛應用，目前它已成為多種心臟病重要的診治方法。右室心尖部起搏作為治療嚴重心動過緩性心律失常的一種可靠方法應用于臨床，但隨著對心臟起搏認識的深入和臨床實踐的發(fā)展，傳統(tǒng)右室心尖部起搏對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響逐漸被認識和關(guān)注。右心室心尖部起搏，心肌激動順序背離生理狀態(tài)，導致左、右心室收縮不同步，繼而產(chǎn)生有害的血流動力學反應，如起搏綜合征、心室重構(gòu)和心功能不全等[2～5]。隨著近年主動固定螺旋電極的問世，國內(nèi)外先后進行了直接希氏束，右心室流入道間隔部，右心室流出道間隔部，右心室心尖部和右心室漏斗部間隔部等多部位的起搏研究，主要是為了尋找最佳的心臟起搏部位，結(jié)果不完全一致。而右室中位室間隔部起搏可以獲得類似于生理性房室傳導的心室激動順序，對左心功能的影響較小，被認為是最佳的起搏部位之一[6]。本文通過觀察應用Medtronic公司最新、最細的3830 實心電極對右室高位室間隔部和中位間隔部起搏對QRS時限、血BNP、LVEF影響，來探討更優(yōu)的心室起搏部位。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2013年6月期間在本院因病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導阻滯及Ⅲ度房室傳導阻滯行DDD型或DDDR型永久性心臟起搏器植入術(shù)的71例患者，所有患者均符合2008 年ACC/ AHA/HRS 起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa類適應證。根據(jù)心室起搏電極植入部位的不同，隨機分為右室中位室間隔起搏組(36例)和右室高位室間隔起搏組(35例)，術(shù)前患者均無臨床顯性心功能不全，紐約心功能分級(NYHA)Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：① 術(shù)前臨床上有顯性心功能不全的癥狀，心臟超聲提示左室射血分數(shù)(LVEF)<0.5的患者；② 持續(xù)性心房顫動、心房撲動、房性心動過速、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速等嚴重心律失?；颊撸虎鄄环€(wěn)定型心絞痛、先天性心臟病、各種類型心肌病、高血壓性心臟??；④ 其他嚴重心、腦、肝、腎及風濕免疫等慢性疾病及腫瘤患者；⑤起搏器植入術(shù)前QRS波群時限>120 ms。35例右心室高位室間隔起搏組，男19例，女16例，年齡42～76歲[平均年齡(56.2±10.4)歲]，其中DDD型15例，DDDR型20例；36例右心室中位室間隔起搏組，男21例，女15例，41～75歲[平均年齡(55.9±10.7)歲]，其中DDD型16例，DDDR型20例。兩組患者在起搏器置入前年齡、性別、QRS波時限、左心室射血分數(shù)(LVEF值)、血BNP等方面差異無統(tǒng)計學意義。見表1，3。

1.2實驗方法

1.2.1起搏電極植入方法 常規(guī)經(jīng)左鎖骨下靜脈或腋靜脈途徑，穿刺成功后送Select Site 鞘管進入右室。撤除導引導絲和擴張鞘，肝素水沖鞘后，插入Medtronic3830固定于右室間隔部， X線透視下確認導線頭端固定,測試參數(shù)滿意，10V 高壓起搏無膈肌起搏，切開撤出輸送鞘管，縫線固定導線。右室高位室間隔部定位方法：左前斜40°確定電極頭端與心室間隔部呈垂直位(電極頭端指向脊柱緣)；后前位肺動脈瓣與三尖瓣之間，大約距離心影底部2個椎體以上。中位間隔部定位方法：同樣左前斜40°確定電極頭端與心室間隔部呈垂直位；后前位在三尖瓣與心尖部之間，大約距離心影底部0.5～2個椎體之間。

1.2.2起搏參數(shù)的測定 在起搏器電極置入5 min后分別測定起搏閾值，感知功能及阻抗，3個月后重復測試上述前3個參數(shù)并判斷有無電極脫位、感染。

1.2.3其他觀察參數(shù) 術(shù)前常規(guī)做心電圖測定QRS波時限，先行12導聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，采用手工方法，每個導聯(lián)選擇一個起點和終點比較清晰的QRS波群對其時限進行測量，然后計算出12個導聯(lián)QRS波群時限的平均值作為該患者的QRS波群時限。以Philip IE 33 型超聲多普勒儀，測量左室射血分數(shù)(LVEF)，連續(xù)測量3次取平均值。抽取外周靜脈血1 ml, 乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝, 應用美國美德聲科學技術(shù)公司干式快速定量心力衰竭診斷儀, 熒光免疫法測定血漿腦鈉肽 (BNP)。術(shù)后3個月起搏器復查時重復測定上述參數(shù)。

2 結(jié)果

兩組患者在術(shù)中及術(shù)后3個月起搏閾值、阻抗、感知相比較差異無統(tǒng)計學意義，均未出現(xiàn)電極脫位、感染等，見表2。右心室中位室間隔起搏組QRS波寬度明顯窄于右心室高位室間隔起搏組[(116±23.6)ms VS(150±34.2)ms，P<0.05]。中位室間隔組術(shù)前及術(shù)后3個月LVEF、BNP無顯著改變，高位室間隔組術(shù)前及術(shù)后3個月LVEF降低[(0.46±0.12%)VS(0.62±0.07)%，P<0.05]、BNP升高[(161.3±34.2)ng/L VS(80.1±33.2)ng/L，P<0.05]，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后三個月參數(shù)

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后QRS波時限

注：組內(nèi)比較aP<0.05，組間比較bP<0.05

3 討論

永久起搏器是治療緩慢性心律失常的有效方法，在臨床永久性心臟起搏器的導線植人術(shù)中, 右心室心尖部是一種傳統(tǒng)的起搏位點，由于導線容易到位，技術(shù)學習曲線較短，故一直被沿用至今，然而這種位點存在較多弊端。右心室心尖部起搏時電脈沖由心尖部向室間隔逆行傳導，而左心室大部分是經(jīng)由心肌傳導，除極速度較慢，形成左心室心肌本身和右心室心肌除極不同步，心電圖QRS波明顯增寬。室間隔、心尖部與左心室后壁呈反常運動，整個心臟喪失了整體協(xié)調(diào)性，對血流動力學多方面的負面影響，導致LVEF下降，長期的右心室心尖部起搏可以損害左心室功能，降低心肌灌注，增加組織兒茶酚胺并導致左心室心肌的組織學異常。理想的心室起搏應當接近正常的激動順序及保持較好的心臟同步性。大量研究顯示起搏所致的心室間和心室內(nèi)電和機械活動的不同步可能是心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變的基本原因[5]。直接希氏束起搏因電極植入過程復雜,需要對希氏束電位進行標測，準確定位困難，并且起搏閾值不穩(wěn)定，部分患者出現(xiàn)起搏失敗，安全性較差，所以在臨床上難以廣泛應用[7]。室間隔起搏由于起搏點距離希氏束較近,起搏電流能夠部分通過正常的傳導系統(tǒng)迅速激動左右心室,具有改善心室間電及機械活動同步性的潛在優(yōu)勢[8]。但目前中位與高位室間隔起搏對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響是否有區(qū)別尚不明確。右室中位室間隔起搏，因電極植入過程簡單，閾值穩(wěn)定，安全可靠，并且起搏部位距離希氏束較近，可能具有改善心室間和心室內(nèi)電及機械活動的同步性，減少對心臟結(jié)構(gòu)和功能不良影響的潛在優(yōu)勢，因而右室中位室間隔成為目前研究最多的起搏的替代部位。

起搏的安全性和可靠性關(guān)系著患者的生命安全，因此起搏的安全性和可靠性進行系統(tǒng)評價至關(guān)重要。同國外研究相似[9]本研究發(fā)現(xiàn)，右心室中位室間隔起搏與右心室高位室間隔起搏在起搏閾值、感知及阻抗、電極脫位率方面均無顯著性差異。無論高位間隔還是中位間隔只要參數(shù)滿意即可固定，兩處部位起搏均能獲得良好的起搏參數(shù)。

QRS波的寬度反映心室電除極的時程和離散度，而電除極的離散度與心肌機械活動密切相關(guān)，QRS波越寬大畸形，心室等容收縮時間越長，總收縮時間越短，則充盈時間相對縮短，導致心室收縮功能下降，而右室起搏增寬的QRS波后半部由左室除極形成，導致左室除極比右室滯后20 ms以上，這樣左右心室電激動順序改變及同步性下降對心功能產(chǎn)生不利影響，心臟的電活動和機械活動是藕聯(lián)在一起的，當心室的除極順序和時間發(fā)生異常時,必然造成心室間和心室內(nèi)機械活動的異常，進而影響心臟的功能和結(jié)構(gòu)。同國外研究資料相同[10,11]，作者發(fā)現(xiàn)右室中位室間隔起搏QRS波時限較右室高位室間隔起搏明顯縮短。 LVEF及BNP是觀察心功能變化的可靠指標[12]，右心室中位室間隔起搏組術(shù)后BNP及LVEF未出現(xiàn)明顯改變，提示右心室中位室間隔起搏起搏未對左心功能產(chǎn)生負性影響，無或有較少的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，對心功能的影響較小，是較理想的起搏部位。

綜上所述，作者的研究表明，Medtronic3830電極右室中位室間隔起搏由于更接近生理激動順序, 心電圖QRS寬度明顯變窄、接近正常QRS波寬度，更利于左右心室的同步收縮，使血流動力學更接近生理狀態(tài)，對心功能無明顯惡性影響。Medtronic3830電極作為目前最細的實心雙極起搏電極，與傳統(tǒng)的螺旋電極以及被動電極相比，理論上可以減少擠壓綜合征、三尖瓣返流、靜脈血栓形成的發(fā)生率，可以減輕囊袋負擔，也有利于今后病情需要時電極的拔除[13]。本文對3830電極在室間隔起搏做出初步的探討,更詳細的資料有待多中心研究進一步完善。

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