張衛(wèi)國，劉國華，狄長安，張世民，金大慶，李衛(wèi)民

(首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院，北京，101200)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已被廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域。腹腔鏡技術(shù)將會(huì)是每個(gè)外科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。但腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，難度大，尤其初學(xué)者，因此，腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)顯得尤為重要。目前，世界范圍內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡技能培訓(xùn)較先進(jìn)、實(shí)用的兩種載體是計(jì)算機(jī)虛擬模擬器與活體動(dòng)物。本文現(xiàn)總結(jié)我院通過制作豬膽石癥模型進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)與方法。

1 模型制作

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 試驗(yàn)用豬、滅菌人膽囊結(jié)石。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 試驗(yàn)用豬術(shù)前禁食12 h，全麻插管固定于手術(shù)臺(tái)，無菌開腹或腹腔鏡下暴露膽囊，于膽囊底做小切口，植入滅菌人膽囊結(jié)石，縫合膽囊。見圖1、圖2。應(yīng)用此方法制作豬膽石癥模型30 例，其中10 例開腹操作，20 例腹腔鏡下操作。模型均順利完成。制模時(shí)間為培訓(xùn)前4 周，培訓(xùn)期間統(tǒng)一由學(xué)員行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察培訓(xùn)效果及膽結(jié)石模型情況。

1.3 培訓(xùn)方法

1.3.1 培訓(xùn)對(duì)象 我院普通外科住院醫(yī)師10 名，外院普通外科住院醫(yī)師10 名;其中，有腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)者12 名。

1.3.2 腹腔鏡基礎(chǔ)培訓(xùn) 包括腹腔鏡基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)、腹腔鏡常用器械的使用方法及體外模擬箱操作訓(xùn)練。模擬箱訓(xùn)練包括:拾豆、套圈、切割分離、縫合、打結(jié)。同時(shí)進(jìn)行考核，考核合格后進(jìn)入動(dòng)物訓(xùn)練。

1.3.3 動(dòng)物培訓(xùn) 在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師指導(dǎo)下，2人一組，共10 組，每組3 頭豬。內(nèi)容包括氣腹的建立，放置套管，膽囊的顯露，膽囊三角的辨認(rèn)與分離，膽囊管及膽囊動(dòng)脈的切斷、閉合，膽囊切除與取出。見圖3、圖4。

2 結(jié) 果

30 頭豬在開腹或腹腔鏡下均順利完成造模，培訓(xùn)前正常喂養(yǎng)4 周，造模豬情況良好，無一例死亡。培訓(xùn)前行B 超檢查證實(shí)結(jié)石存在。與正常豬相比，模型豬膽囊周圍粘連明顯，膽囊底較重;其中12 例模型伴發(fā)膽囊炎癥，膽囊壁水腫增厚，比較真實(shí)地模擬人膽石癥的臨床病理變化。

所有學(xué)員均順利完成培訓(xùn)。其中4 組學(xué)員因膽囊炎癥造成膽囊撕裂，結(jié)石漏出。見圖5、圖6。3組因膽囊周圍粘連，分離層次不清造成膽囊床出血;2 組膽囊動(dòng)脈出血。學(xué)員通過不同情況下的操作，提高了腹腔鏡手術(shù)技巧及不同意外情況的處理能力。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，難度大。如何使初學(xué)者盡快掌握腹腔鏡技術(shù)，探索行之有效的教學(xué)方法十分必要［1］。在國外，外科醫(yī)師必須接受嚴(yán)格的腹腔鏡教學(xué)培訓(xùn)，經(jīng)認(rèn)證獲得資格證書，同時(shí)授權(quán)準(zhǔn)予后才能從事腹腔鏡手術(shù)［2］。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范，并缺乏正規(guī)的培訓(xùn)體制，雖然各種腹腔鏡培訓(xùn)開展得較為普遍，但很多培訓(xùn)花費(fèi)在模擬箱操作上的時(shí)間較多，動(dòng)物培訓(xùn)亦不能達(dá)到真實(shí)模擬臨床腹腔鏡手術(shù)的效果。

圖1 植入結(jié)石

圖2 縫合膽囊

圖3 動(dòng)物培訓(xùn)

圖4 膽囊切除

圖5 結(jié)石漏出

圖6 取石

我們通過制作豬膽石癥模型進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)，其目的是為了真實(shí)模擬臨床腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除已被廣泛應(yīng)用。因此，往往作為初學(xué)者學(xué)習(xí)腹腔鏡的一種術(shù)式。選用豬作為動(dòng)物模型是因?yàn)樨i在解剖學(xué)、生理學(xué)及疾病發(fā)生機(jī)理等方面與人極為相似，且資源豐富［3］。膽結(jié)石動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭饕捎脙煞N方法制作:一種是將人的膽石植入動(dòng)物膽囊內(nèi)，另一種是用食餌誘發(fā)［4］。我們采用人膽石植入豬膽囊內(nèi)形成膽石癥模型。膽結(jié)石是引發(fā)膽囊炎的重要原因，結(jié)石可刺激膽囊上皮細(xì)胞釋放溶酶體磷脂酶，在炎癥的發(fā)生發(fā)展過程中起中介作用;還能促使卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，直接損傷細(xì)胞膜。膽囊在前述炎癥因子的綜合作用下，發(fā)生充血、水腫，炎性細(xì)胞滲出與出血，甚至細(xì)胞壞死等病理變化，使結(jié)石性膽囊炎得以形成［5］。本組膽石癥動(dòng)物模型中12 例出現(xiàn)膽囊炎。在人膽石癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，我們會(huì)遇到很多問題，如膽囊粘連、炎癥、出血、分離困難、膽囊破損、結(jié)石漏出、取石等情況等。具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù)及正確處理各種意外情況的能力，才能使腹腔鏡手術(shù)真正達(dá)到微創(chuàng)效果，避免微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。通過制作豬膽石癥模型模擬出上述臨床病理變化，給學(xué)員提供了臨床手術(shù)類似的真實(shí)環(huán)境，使學(xué)員在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中認(rèn)識(shí)問題、解決問題，增加對(duì)腹腔鏡技術(shù)的理解，提高腹腔鏡技術(shù)水平，為進(jìn)一步的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

腹腔鏡外科手術(shù)是一種技術(shù)依賴性更強(qiáng)的外科技能，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的差異包括視覺差異、觸覺差異、手術(shù)器械差異、手眼協(xié)調(diào)差異、手術(shù)人員配合差異［6］。初學(xué)者往往不能適應(yīng)腹腔鏡二維平面圖像，失去手的觸覺及手術(shù)器械的杠桿操作原理。因此，動(dòng)物培訓(xùn)前應(yīng)進(jìn)行模擬箱的操作訓(xùn)練。模擬箱的訓(xùn)練包括:拾豆、套圈、切割分離、縫合、打結(jié)等。此項(xiàng)訓(xùn)練可明顯提高練習(xí)者的位置感，并熟悉腹腔鏡器械的性能，協(xié)調(diào)眼、手之間的配合，為進(jìn)一步訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。單純模擬箱訓(xùn)練比較枯燥，學(xué)員興趣不高。模擬箱訓(xùn)練合格后，進(jìn)行動(dòng)物模型訓(xùn)練，使學(xué)員更加真實(shí)地體會(huì)氣腹建立、放置套管，熟悉腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備、器械的使用，熟悉腹腔鏡下手眼配合，手術(shù)人員的配合，并進(jìn)一步強(qiáng)化牽拉顯露、分離、切割、電凝、止血、鉗夾、打結(jié)縫合等技能。學(xué)員在動(dòng)物模型訓(xùn)練中更有成就感，更能激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性。

綜上所述，通過豬膽石癥模型制作進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)，可更真實(shí)地模擬臨床手術(shù)環(huán)境，增加學(xué)員對(duì)腹腔鏡知識(shí)的認(rèn)識(shí)，提高腹腔鏡技術(shù)，達(dá)到理想的培訓(xùn)效果。

［1］李靖，梁平，楊彤翰，等.腹腔鏡外科技術(shù)教學(xué)方法探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2005，6:69-70，92.

［2］Ali MR，Mowery Y，Kaplan B，et al. Training the novice in laparoscopy. More challenge is better［J］. Surg Endosc，2002，16(12):1732-1736.

［3］袁進(jìn)，顧為望.小型豬作為人類疾病動(dòng)物模型在生物醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用［J］.動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，32(2):108-111.

［4］任小宇，徐惠波.膽囊炎的形成原理及動(dòng)物模型的建立［J］.淮海醫(yī)藥，2009，27(3):276-277.

［5］李灼日，王子健，吳燮卿.結(jié)石性膽囊炎取石前后膽囊炎癥變化的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國普通外科雜志，2002，11(2):80-83.

［6］徐大華.腹腔鏡外科醫(yī)師現(xiàn)代化培訓(xùn)模式探討［J］.臨床外科雜志，2008，16(11):724-725.