孫 鵬，孫 巖，李 強(qiáng)，孫世波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

腹股溝疝是外科常見(jiàn)疾病，包括直疝、斜疝，已有一個(gè)世紀(jì)歷史的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最古老的手術(shù)之一，也是當(dāng)代普通外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式有Bassini 修補(bǔ)術(shù)、Mcvay 修補(bǔ)術(shù)及Shouldice 修補(bǔ)術(shù)。Lichtenstein 等［1］引入了“無(wú)張力疝修補(bǔ)”，隨著人工修補(bǔ)材料的應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，已成為疝修補(bǔ)的首選術(shù)式。近年，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)成功應(yīng)用于普通外科領(lǐng)域，其在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用及效果也引起了臨床醫(yī)生與學(xué)者的關(guān)注。最早的腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)可追溯至1990年，首先由Ger 等［2］成功使用金屬夾在腹腔鏡輔助下關(guān)閉疝囊頸口，但由于此手術(shù)只能簡(jiǎn)單地關(guān)閉疝環(huán)口，并未修補(bǔ)腹股溝管附近的薄弱或缺損，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。同年Schultz 等［3］報(bào)道了疝囊填塞加網(wǎng)片覆蓋的手術(shù)方法(plug and patch technique)，此手術(shù)是在腹腔鏡下打開(kāi)腹膜，用卷縮后的聚丙烯網(wǎng)片填塞于疝內(nèi)環(huán)口，用另一網(wǎng)片覆蓋腹股溝區(qū)，但未對(duì)覆蓋的網(wǎng)片加固。此后，此方法被不斷加以改進(jìn)，去除了網(wǎng)片填塞等步驟，最終發(fā)展為目前的經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)。此后，McKernan 等［4］、Felix 等［5］描述了完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)，此手術(shù)的特點(diǎn)是整個(gè)手術(shù)操作均在腹腔外進(jìn)行，將網(wǎng)片置于腹膜外修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損，避免了進(jìn)入腹腔操作，從而不會(huì)發(fā)生腹腔臟器的損傷及術(shù)后腸粘連，理論上減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。與其他疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是近年國(guó)內(nèi)外新開(kāi)展的治療方法，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、不留疤痕、住院時(shí)間短、恢復(fù)正常生活快等特點(diǎn)，在疝修補(bǔ)手術(shù)中已被廣泛使用。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹股溝疝修補(bǔ)TAPP與TEP 的臨床對(duì)照試驗(yàn)較少［6］，在選擇上，術(shù)者及患者對(duì)于兩種手術(shù)暫時(shí)無(wú)明顯偏向。本研究目的是為臨床選擇術(shù)式提供參考依據(jù)，為比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)近十年TAPP、TEP 治療成人腹股溝疝的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索2000～2012年P(guān)ubMed、EMbase、scifinder scholar、ovid fulltext 數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索語(yǔ)種為英語(yǔ)。檢索詞有TAPP、TEP、hernia、inguinal hernia、laparoscopic、endoscopic、repair、hernioplasty 等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)需隨機(jī)或半隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)。(2)研究對(duì)象為患有直疝或斜疝年齡在18 歲以上、無(wú)嚴(yán)重心血管疾病或其他嚴(yán)重慢性疾病(如糖尿病、高血壓)。(3)干預(yù)措施為T(mén)APP 與TEP。(4)測(cè)量指標(biāo)需包含下列中一項(xiàng)或幾項(xiàng):手術(shù)時(shí)間(為手術(shù)操作時(shí)間，不包括麻醉時(shí)間)、術(shù)后疼痛情況(以疼痛指數(shù)為衡量標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)分十分)、術(shù)后住院時(shí)間(實(shí)施手術(shù)之日至出院的時(shí)間)、并發(fā)癥發(fā)生情況、工作與生活完全恢復(fù)正常的時(shí)間、術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率(隨訪(fǎng)時(shí)間需超過(guò)3 個(gè)月)。

1.3 納入文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)人員分別按納入標(biāo)準(zhǔn)檢索后閱讀所獲文獻(xiàn)的題目、摘要，并排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文后確定是否納入研究。最后一同核對(duì)從納入研究的文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)，如有分歧可通過(guò)引入第三位評(píng)價(jià)人員或由兩人討論解決。納入文獻(xiàn)所需觀察的主要內(nèi)容包括:(1)題目、發(fā)表時(shí)間、作者;(2)研究對(duì)象、病例數(shù)、干預(yù)措施及質(zhì)量控制;(3)手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛情況，術(shù)后住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，工作與生活完全恢復(fù)正常的時(shí)間，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)按Cochrane 評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0.2進(jìn)行。

1.4 資料分析 采用RevMan 5.0 軟件(由Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供)進(jìn)行Meta 分析，本研究納入的測(cè)量指標(biāo)均為計(jì)數(shù)資料，分析統(tǒng)計(jì)量時(shí)采用OR 及95%CI。為檢驗(yàn)各研究結(jié)果間的異質(zhì)性，采用χ2檢驗(yàn)。有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)(P ＞0.1，I2＜50%)，研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;如果研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P ＜0.1，I2＞50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。如研究間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找尋數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)，則采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 各納入試驗(yàn)的特點(diǎn) 最初檢出536 篇文獻(xiàn)，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件去重，閱讀文題與摘要，排除非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文后，最終納入7 項(xiàng)研究［7-13］共1 999 例患者。其中TAPP 組1 286 例，TEP 組713 例。納入研究的一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的一般特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)/偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)產(chǎn)生分配方案，是否隱藏分配方案，盲法的實(shí)施，結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，結(jié)果是否為無(wú)選擇性報(bào)告，是否存在其他偏倚來(lái)源?！發(fā)ow risk”(綠色)表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“unclear risk”(黃色)表示文獻(xiàn)對(duì)評(píng)估未提供足夠確定的信息，“high risk”(綠色)表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。以下是本文評(píng)估的7 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，其質(zhì)量如下:納入的7 個(gè)試驗(yàn)中，文獻(xiàn)［9］采用半隨機(jī)法，文獻(xiàn)［7］為多中心研究，其他實(shí)驗(yàn)均采用隨機(jī)法。偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖見(jiàn)圖1、圖2。

2.3 分析結(jié)果

2.3. 1 并發(fā)癥 并發(fā)癥發(fā)生情況共有5 個(gè)研究［8-12］進(jìn)行了報(bào)道，異質(zhì)性檢驗(yàn)示P =0. 90，I2=0.00，提示同質(zhì)性良好，使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，TAPP 組與TEP 組相比，兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR =1.82，95%CI(0.83，4.01)，P=0.14］，見(jiàn)圖3。

2.3.2 手術(shù)時(shí)間 有5 個(gè)研究［8-9，11-13］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P =0.01，I2=69%，I2＞51%提示同質(zhì)性較差。經(jīng)過(guò)研究，決定進(jìn)行亞組分析。研究［8-9，12］納入亞組一，其他納入亞組二。兩亞組I2均為0，提示各組同質(zhì)性良好。亞組二結(jié)果為［OR =11.82，95%CI(3.49，20.14)，P=0.005］，提示納入亞組二的兩個(gè)研究支持TAPP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TEP。在整個(gè)分析中I2＞51%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR = 0. 90，95% CI(-5.31，7.11)，P=0.78］。見(jiàn)圖4。

2.3.3 術(shù)后疼痛 術(shù)后疼痛情況方面共有4 個(gè)研究［7，11-13］進(jìn)行了報(bào)道，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P ＜0.01，I2=95%)，去除任一實(shí)驗(yàn)，都不能使異質(zhì)性＜51%。遂使用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，TAPP組與TEP 相比，術(shù)后疼痛方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.21，95%CI(-0.31，0.74)，P=0.42］。見(jiàn)圖5。

2.3.4 術(shù)后住院時(shí)間 共有4 個(gè)研究［7-8，11-12］進(jìn)行了報(bào)道(文獻(xiàn)［11］因有部分患者未給出具體住院時(shí)間而最終未納入此項(xiàng))，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.01，I2=95%，提示同質(zhì)性差。使用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在術(shù)后住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=-0.08，95%CI(-1.22，1.07)，P =0.90］。見(jiàn)圖6。

2.3.5 術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間 有4 個(gè)研究［7-9，11］報(bào)道了術(shù)后患者恢復(fù)正常工作生活的時(shí)間(文獻(xiàn)［8］可能因研究方法不同，顯示平均時(shí)間與其他研究偏差巨大，最終未納入此項(xiàng))，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.26，I2=26%)，I2＜51%提示同質(zhì)性良好。Meta 分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR =3. 83，95% CI(3. 05，4.61)，P ＜0.00001］，表明TAPP 組術(shù)后恢復(fù)正常工作、生活的時(shí)間明顯長(zhǎng)于TEP 組。見(jiàn)圖7。

2.3.6 術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率 有5 個(gè)研究［7-11］報(bào)道了術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P =0.97，I2=0%，提示同質(zhì)性良好。Meta 分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.23，95%CI(0.53，2.87)，P=0.63］。見(jiàn)圖8。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 并發(fā)癥的分析

圖4 手術(shù)時(shí)間的分析

圖5 術(shù)后疼痛方面的分析

圖6 術(shù)后住院時(shí)間的分析

圖7 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的分析

圖8 術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的分析

3 討 論

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)病之一，手術(shù)是目前腹股溝疝的主要治療方式，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)分離廣泛，損傷較大，術(shù)后體表會(huì)留下明顯的手術(shù)疤痕。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷小、美容效果好的腹腔鏡手術(shù)逐漸受到重視，并以術(shù)后康復(fù)快、手術(shù)效果好等特點(diǎn)在臨床受到廣泛好評(píng)。目前，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有3 種方法，TAPP、TEP、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，其中以TAPP、TEP應(yīng)用較廣泛［14］，本文即以臨床對(duì)照試驗(yàn)為基礎(chǔ)對(duì)比分析TAPP 與TEP。

TEP 與TAPP 的修補(bǔ)原理相似，都是用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損，加強(qiáng)直疝、斜疝的薄弱易發(fā)區(qū)，而且均具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。其不同之處在于到達(dá)腹膜前的途徑不同，TAPP 進(jìn)入腹腔后打開(kāi)腹股溝區(qū)腹膜，放置網(wǎng)片后再關(guān)閉腹膜，術(shù)后網(wǎng)片不與腸道直接接觸，盡可能地減少了腸粘連腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。而TEP 無(wú)需進(jìn)入腹腔，直接進(jìn)入腹膜前間隙，操作完全在腹腔外進(jìn)行，不會(huì)損傷腹腔內(nèi)臟器。但其手術(shù)操作空間小，且相對(duì)其他腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，因此容易損傷腹膜，造成腹膜穿孔。但理論上由于TEP 無(wú)需關(guān)閉腹膜切口，且無(wú)需固定補(bǔ)片，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短，同時(shí)也減輕了麻醉風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用［15］。

以往文獻(xiàn)中，只有少數(shù)文獻(xiàn)應(yīng)用臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)比較TAPP、TEP。為得到更有說(shuō)服力、更確切的結(jié)果，在本研究中我們對(duì)TAPP 與TEP 兩種術(shù)式治療腹股溝疝的臨床效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究從六方面即手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常工作生活時(shí)間、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行了比較。

手術(shù)并發(fā)癥分為術(shù)中并發(fā)癥與術(shù)后并發(fā)癥。納入文獻(xiàn)中，除Hamza 等［11］的研究外，均提及術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(如腸管、臟器、大血管、精索的損傷)發(fā)生。因此，本研究未對(duì)術(shù)中并發(fā)癥情況進(jìn)一步討論。文獻(xiàn)中報(bào)道的術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染、血清腫、睪丸炎癥水腫等，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后疼痛是術(shù)者及患者評(píng)價(jià)手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它影響著患者的心理及術(shù)后康復(fù)，為能統(tǒng)一術(shù)后疼痛的比較標(biāo)準(zhǔn)，我們應(yīng)用疼痛指數(shù)(滿(mǎn)分十分)作為研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩者在術(shù)后疼痛方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后疼痛指數(shù)均較低。同時(shí)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間這兩方面，兩種術(shù)式也無(wú)明顯差異。從術(shù)后恢復(fù)正常工作生活時(shí)間看，TEP 組恢復(fù)時(shí)間明顯較TAPP 組快，可能因TEP 未進(jìn)入腹腔，術(shù)中操作及氣腹的建立對(duì)腹膜、腹腔內(nèi)臟器影響較小，且TEP 因無(wú)需縫合腹膜及固定補(bǔ)片，麻醉時(shí)間相對(duì)較短，因此術(shù)后患者恢復(fù)工作時(shí)間略快。

復(fù)發(fā)率的高低是判斷這兩種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有效性的重要因素。在我們的研究中，共有5個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。根據(jù)本研究結(jié)果，TAPP 及TEP 組復(fù)發(fā)率分別為1. 43% 與1.32%，復(fù)發(fā)率均較低，且兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，兩種術(shù)式都是安全、有效的，可放心開(kāi)展。

我國(guó)早在20 世紀(jì)90年代初期就進(jìn)行了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的嘗試，由于各地腹腔鏡技術(shù)發(fā)展水平不同及外科醫(yī)生的偏好，TAPP 與TEP 的應(yīng)用情況不同，但均有報(bào)道［16-17］。已有研究表明，相較開(kāi)放手術(shù)，大多數(shù)患者更愿意選擇腹腔鏡手術(shù)［18］。同時(shí)，很多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)約為30例［19］，且與TAPP 相比，TEP 對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高。因此，最好在熟練開(kāi)展TAPP 后再?lài)L試TEP。與此同時(shí)，TAPP 對(duì)于復(fù)發(fā)性疝、雙側(cè)疝及發(fā)現(xiàn)隱性疝方面更具優(yōu)勢(shì)［8］。以往的TAPP，補(bǔ)片需使用釘合器固定于腹壁，不但術(shù)中操作困難，手術(shù)費(fèi)用高，而且患者容易出現(xiàn)術(shù)后腹股溝區(qū)的疼痛，隨著修補(bǔ)材料的不斷改進(jìn)，近年出現(xiàn)了3D Max 補(bǔ)片［20］，此補(bǔ)片放置后無(wú)需固定，自然成型，僅需關(guān)閉腹膜即可，大大縮短了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用。相信隨著此補(bǔ)片的應(yīng)用，TAPP 將會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

通過(guò)本研究我們認(rèn)為，TEP 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)率及其他并發(fā)癥發(fā)生率方面與TAPP 相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TEP 恢復(fù)正常工作生活時(shí)間較短。TAPP 與TEP 均是治療腹股溝疝安全、有效的術(shù)式，隨著微創(chuàng)觀念的深入，技術(shù)的不斷成熟，以及廣大患者對(duì)手術(shù)效果越來(lái)越高的預(yù)期，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)將成為疝修補(bǔ)的主流術(shù)式。

綜上所述，TAPP 與TEP 兩種手術(shù)均是安全、可行的，具有術(shù)后康復(fù)快、疼痛輕、恢復(fù)正?；顒?dòng)及工作時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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