張孟來，胡金晨，姜立新

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺，264000)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道Cajal 細胞，大多數(shù)CD117 陽性，伴或不伴c-kit 或PDGFR-α 基因突變，細胞形態(tài)呈梭形或上皮樣的腫瘤。GIST 是消化道最常見的間葉源性腫瘤。雖然分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))對GIST 治療有效［1］，但手術(shù)切除仍是目前治療GIST 的主要手段。隨著對GIST 認識的不斷深入，對間質(zhì)瘤的診斷與治療已逐步達成共識。現(xiàn)就2008年1月至2012年12月我科為23 例GIST患者行腔鏡下胃楔形切除術(shù)的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2012年12月我院共確診242 例GIST，217 例采用手術(shù)治療，其中胃GIST 125 例，占57.6%。125 例胃GIST 中腫瘤最大直徑≤3 cm 者61 例，本組23 例，直徑均≤3 cm，男14 例，女9 例，37～60 歲，中位年齡53 歲。19 例因具有臨床癥狀(腹痛、黑便等)就診，4 例因查體發(fā)現(xiàn)胃壁占位就診。術(shù)前均行上腹部CT 及胃鏡檢查，其中3 例因腫瘤較小CT 顯示不理想，行超聲胃鏡檢查并于內(nèi)鏡下以亞甲藍標記。腫瘤位于胃體前壁8 例，胃體后壁近大彎側(cè)2 例，胃底近大彎側(cè)6 例，大彎側(cè)7 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 腹腔鏡顯像系統(tǒng)(30° 10 mm 鏡頭、信號轉(zhuǎn)換器、顯示器、冷光源)，氣腹機，超聲刀，無損傷抓鉗，強生愛惜龍腔鏡下切割閉合器，強生12 mm 一次性Trocar 等。

1.2.2 手術(shù)體位及切口位置 患者取仰臥“大”字位，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿間。氣腹壓力維持在12 mmHg。臍部穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，左側(cè)肋緣下2 cm 處穿刺10 mm Trocar 為主操作孔;分別于左、右鎖骨中線平臍上2 cm 處穿刺5 mm Trocar，作為牽引孔。根據(jù)情況可于右側(cè)肋緣下2 cm 處穿刺5 mm Trocar作為牽引孔，以挑起肝臟，暴露胃體。

1.2.3 手術(shù)操作 探查腫瘤位置，決定具體切除方法。(1)腫瘤位于胃體前壁:如無其他組織干擾，可于右側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm 牽引孔處穿刺12 mm 一次性Trocar，左側(cè)操作孔置入無損傷抓鉗提起腫瘤，由12 mm Trocar 置入愛惜龍腔鏡下切割閉合器，于腫瘤邊緣2 cm 處完整切除腫瘤。如一次無法完成切除可再安裝釘艙，切除剩余部分。切除的腫瘤裝入標本袋經(jīng)切口取出。(2)腫瘤位于胃體后壁近大彎側(cè)或位于大彎側(cè):需充分游離胃底，打開胃結(jié)腸韌帶，將胃向右上方翻轉(zhuǎn)，暴露腫瘤，切除方法同前。此位置腫瘤切除時仍建議選擇右下腹穿刺12 mm Trocar，切除腫瘤。(3)腫瘤位于胃底近大彎側(cè):建議于左側(cè)肋緣下主操作孔置入12 mm Trocar，以便腫瘤切除。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組23 例均在腹腔鏡下完成楔形切除術(shù)，3 例術(shù)前消化內(nèi)鏡定位，術(shù)中未聯(lián)合內(nèi)鏡輔助定位。無手術(shù)死亡病例。術(shù)中標本均無破裂，其切緣均＞2 cm，腫瘤直徑0.8～3.0 cm，平均(1.8 ±0.7)cm，切除的標本均送冰凍快檢，以確保腫瘤切緣陰性。手術(shù)時間50～110 min，平均(72. 8 ±15.0)min。因經(jīng)驗及操作等原因，前5 例手術(shù)時間相對較長，此后手術(shù)時間明顯縮短。術(shù)中出血量平均(35.7 ±14.6)ml，2 例患者術(shù)后創(chuàng)面滲血，為確保手術(shù)安全，鏡下連續(xù)縫合，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，出血量稍多。術(shù)后排氣時間30～72 h，平均(43.4 ±11.2)h;術(shù)后住院3～6 d，平均(4.4 ±1.1)d。術(shù)后病理及免疫組化確診為胃間質(zhì)瘤。其中CD117陽性21 例(91. 3%)，CD34 陽性17 例(73. 9%)。根據(jù)2008 版NIH 原發(fā)GIST 切除后的風險分級標準［2］對本組病例進行分組，具體病理結(jié)果見表1。

表1 23 例手術(shù)切除間質(zhì)瘤的病理情況(n)

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪6～62 個月(隨訪時間截至2013年6月)，因選取標本均小于3 cm，僅1 例高?；颊咭蚪?jīng)濟原因未服用格列衛(wèi)，2 例中?；颊咧?例服藥，1 例低?；颊咝g(shù)后42 個月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，中高危患者因隨訪時間較短未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，目前無死亡病例。

3 討 論

3.1 對于間質(zhì)瘤的回顧性研究 自1983年Mazur等［3］提出GIST 這一概念至今，經(jīng)過20 多年的研究，尤其近10年，人們對GIST 的診斷及惡性程度的評價才有了較統(tǒng)一的標準［4］。目前，GIST 的研究越來越多，并逐漸形成了多中心的研究組織。我院作為山東省胃腸外科研究協(xié)作組成員，積極開展了對GIST 病例的搜集并完成了相關(guān)回顧性研究。統(tǒng)計2003年1月至2012年12月我院確診的GIST，排除合并其他器官惡性腫瘤、穿刺活檢患者，共得到292例GIST。通過對病理資料的回顧性研究可以發(fā)現(xiàn)人們對GIST 逐步認識的過程。2003～2007年僅50例，自2008年起確診病例數(shù)明顯增加，且病理診斷逐漸規(guī)范。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的可行性 研究顯示，GIST 的主要擴散途徑是血行轉(zhuǎn)移與直接侵犯，較少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，完整的腫瘤切除是胃GIST 的主要治療手段，常規(guī)手術(shù)無需行周圍淋巴結(jié)清掃［5］，這為腹腔鏡下手術(shù)治療胃GIST 提供了操作空間。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，從操作器械到術(shù)者的手法，腹腔鏡手術(shù)越來越成熟。1992年Lukaszczyk 等［6］首先報道了腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，目前腹腔鏡治療GIST 的報道已屢見不鮮。國內(nèi)相關(guān)文獻報道腹腔鏡下治療胃GIST，一般認為腫瘤直徑應(yīng)＜5 cm。2011年版中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識中亦指出，腫瘤直徑如≤5 cm，可考慮在有經(jīng)驗的中心行腹腔鏡切除術(shù)。直徑≤2 cm 的胃GIST 是否切除，目前仍存有不同觀點。隨訪資料顯示，即使直徑＜2 cm，甚至1 cm的GIST 也能發(fā)生轉(zhuǎn)移［7］。侯英勇等提出的GIST 生物特性評價標準亦認為，當納入相關(guān)形態(tài)學(xué)指標后，腫瘤大小的參考價值退居次要位置。我們認為，對于較小的GIST 亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。本研究中，我們選擇年齡小于60 歲、可耐受腹腔鏡手術(shù)、腫瘤直徑＜3 cm的患者，保證了鏡下完整切除，并保證了環(huán)周切緣的陰性。

3.3 腹腔鏡手術(shù)的注意事項 胃GIST 切除的主要原則包括:(1)腫瘤完整的包膜外切除;(2)最大限度保留正常胃壁組織;(3)最少的手術(shù)污染;(4)避免術(shù)后胃部管道狹窄。我們選擇的腫瘤，其位置均較易切除，且不會引起胃部管道狹窄。腫瘤較小，容易經(jīng)切口取出;術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，減少手術(shù)污染。手術(shù)常規(guī)采用5 孔法，12 mm Trocar 的放置應(yīng)根據(jù)腫瘤位置決定，胃體及大彎側(cè)腫瘤可經(jīng)右下穿刺點切除;而位于胃底近大彎側(cè)腫瘤則以左上主操作孔切除為宜。標本取出時應(yīng)使用取物袋，以防止腫瘤破裂導(dǎo)致腹腔播散，取出標本時動作輕柔，并及時固定標本送檢病理科。

腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤及腔鏡輔助治療GIST 的相關(guān)報道越來越多，其安全性、可行性也逐步得到肯定與認可。2008年版中國GIST 診斷治療共識中推薦≤2 cm 的GIST 可考慮在富有經(jīng)驗的中心行腹腔鏡下切除［8］，2011年版指南中此標準改為≤5 cm［9］，可見，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，人們對腔鏡手術(shù)的信任也逐漸提高，國內(nèi)外均有腹腔鏡下切除超過5 cm 胃GIST 的報道［10-11］。臨床實踐中我們也發(fā)現(xiàn)如胃腫瘤呈外生性生長，雖腫瘤較大仍有可能完全行腹腔鏡楔形切除術(shù)。我們相信，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展會為微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤提供更有力的支持。

［1］Joensuu H，Roberts PJ，Sarlomo-Rikala M，et al.Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor［J］.N Engl J Med，2001，344(14):1052-1056.

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor［J］. Hum Pathol，2008，39(10):1411-1419.

［3］Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis［J］.Am J Surg Pathol，1983，7(6):507-519.

［4］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach［J］. Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

［5］Aparicio T，Boige V，Sabourin JC，et al.Prognostic factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumours［J］.Eur J Surg Oncol，2004，30(10):1098-1103.

［6］Lukaszczyk JJ，Preletz RJ Jr.Laparoscopic resection of benign stromal tumor of the stomach［J］. J Laparoendosc Surg，1992，2(6):331-334.

［7］Krajinovic K，Germer CT，Agaimy A，et al.Outcome after resection of one hundred gastrointestinal stromal tumors［J］.Dig Surg，2010，27(4):313-319.

［8］中國胃腸間質(zhì)瘤專家組.胃腸道間質(zhì)瘤診斷與治療中國專家共識［S］.中華胃腸外科雜志，2009，12(5):536-539.

［9］中國CSCO 胃腸間質(zhì)瘤專家委員會.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2011年版)［S］.中華胃腸外科雜志，2012，15(3):301-307.

［10］Novitsky YW，Kercher KW，Sing RF，et al. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors［J］.Ann Surg，2006，243(6):738-445.

［11］陳丹磊，柯重偉.腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用(附126 例報告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(3):169-171.