李 昆，韓曉東，狄建忠，張弘瑋，周玉龍，杜貽豹，張 頻

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233)

肥胖已成為全球范圍的流行病，肥胖癥除給患者帶來嚴(yán)重的心理與社會問題外，還可直接導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，如冠心病、2 型糖尿病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。自1967年Mason 等首先提出胃旁路手術(shù)，到1994年Wittgrove 等施行首例腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB)，目前，腹腔鏡胃旁路術(shù)已成為治療重度肥胖癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但腹腔鏡胃旁路術(shù)的減重機理至今仍不很清楚，人們普遍認(rèn)為，腹腔鏡胃旁路術(shù)形成的胃小囊限制了食物的攝入量，從而減少了能量攝入;曠置一段小腸，從而降低了小腸對熱量的吸收。此外，患者術(shù)后ghrelin 水平下降、PYY 水平升高，使食欲降低，從而減少了食物的攝入。近年研究還發(fā)現(xiàn)［1-2］，腹腔鏡胃旁路術(shù)后患者味覺嗜好發(fā)生改變。本研究前瞻性地選擇13 例重度肥胖患者，通過問卷調(diào)查的方式觀察其腹腔鏡胃旁路手術(shù)前后味覺的變化，以探討腹腔鏡胃旁路術(shù)與味覺變化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年10月至2013年1月上海市第六人民醫(yī)院微創(chuàng)外科收治的重度肥胖(BMI≥35 kg/m2)行LRYGB 的18 歲以上患者，無活動性疾病(腫瘤或傳染性疾病);意識清楚，無精神疾患，無怪食、異食癖;愿意參與本研究。從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究者中選取13 名作為研究對象，21～54 歲，排除患有2 型糖尿病、懷孕及近3 個月服用任何藥物者(如抗生素、降脂、降糖、心血管藥物等可引起味覺改變的藥物)。由同一術(shù)者為13 名重度肥胖患者行腹腔鏡胃旁路術(shù)，患者均簽署知情同意書并征得倫理委員會同意。

1.2 研究方法 收集患者相關(guān)信息，如姓名、性別、年齡、術(shù)前體重及BMI、術(shù)后3 個月體重及BMI。對術(shù)前(患者術(shù)前近3 個月來)及術(shù)后(術(shù)后3 個月內(nèi))的味覺變化情況分兩次進(jìn)行問卷調(diào)查(問卷見表1、表2、表3)。問卷內(nèi)容具體涉及:近3 個月味覺的變化情況，對甜食、肉類、脂類、蔬菜、水果、主食的喜好程度，對甜、咸、酸等食物口感的變化情況。對以上內(nèi)容進(jìn)行問卷調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

問卷得分說明:對于一般性問題采用“是/否”回答，對于“味覺受損的程度”、“食物口感對進(jìn)食量的影響”及“味覺對你享受食物的重要性”三個問題采用十分制，受損越嚴(yán)重得分越低;對進(jìn)食量影響越大者得分越高，味覺對享受食物越重要者得分越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 對于口感、味覺變化情況等非參數(shù)數(shù)據(jù)，采用非參資料配對樣本McNemar 檢驗;對于飲食喜好程度得分，采用計量資料配對樣本t 檢驗;P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究樣本量共計13 人，性別女:男=8∶5，18～67 歲，平均(45.5 ±7.9)歲，術(shù)前BMI =(38.6 ±3)kg/m2，術(shù)后3 個月BMI=(34.8 ±3.2)kg/m2。

對本研究13 名肥胖患者進(jìn)行問卷調(diào)查分析得出，術(shù)后12 人(92.3%)飲食后口味發(fā)生了變化，較術(shù)前2 人(15.4%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.006)，這種變化術(shù)后組有8 人(61.5%)認(rèn)為是味覺受損引起的，且術(shù)后組“味覺損傷程度”得分［(7.31 ±1.03)分］較術(shù)前組［(9.62 ±1.12)分］明顯降低(P=0.001)，表明腹腔鏡胃旁路手術(shù)后味覺損傷程度顯著增高。近3 個月來，術(shù)后組非常厭惡甚至不想吃食物者8 人(61.5%)，較術(shù)前組1 人(7.7%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016);近3 個月來患者術(shù)后食用甜食、肉類、脂類較術(shù)前明顯降低，分別為:(6.31 ± 1. 25)vs. (7. 77 ± 1. 09)(P = 0. 000)，(6.77 ± 1. 01)vs. (8. 54 ± 1. 13)(P = 0. 000)，(5.85 ±1.28)vs.(6.77 ±1.3)(P =0.004)。術(shù)后食用蔬菜、水果、主食情況較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后有10 人(76.9%)進(jìn)食后食物口感發(fā)生變化，較術(shù)前3 人(23.1%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.039)。術(shù)后患者對“口感對進(jìn)食量影響程度”的認(rèn)可度由(6.69 ±1.25)上升到(7.69 ±0.95)(P =0.016)。在兩組間飲食口感變化的比較中，術(shù)前組及術(shù)后組在“甜食口感下降、咸食口感下降及總體口感下降”三個方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為:0 vs.61.5%(P=0.008)，0 vs.46.2%(P =0.031)，15.4% vs.84.6% (P=0.039)，其余方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其中，術(shù)后組有10 人認(rèn)為口感的變化影響了他們的飲食習(xí)慣，較術(shù)前組1 人差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.012)。術(shù)后組8 人認(rèn)為口感變化引起了體重減輕，較術(shù)前組0 人差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。肥胖患者術(shù)后對“味覺在享受食物的重要性”的認(rèn)可度，由術(shù)前的(6. 92 ±1. 38)上升至(8.46 ±0.78)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

3 討 論

與術(shù)前相比，腹腔鏡胃旁路手術(shù)后患者可較快地達(dá)到飽腹感，且術(shù)后腸道激素GLP-1、PYY 水平升高，引起食欲下降，從而使食物攝入量減少［3］。更重要的是，術(shù)后患者高脂肉類、高糖的碳水化合物類攝入量明顯減少，同時患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)這些食物口感下降。Kenler 等［4］指出，腹腔鏡胃旁路術(shù)后患者味覺嗜好(taste preference)發(fā)生改變，與胃成形術(shù)相比，腹腔鏡胃旁路術(shù)后固體糖果/甜高熱量飲料的消耗減少45%，牛奶或冰淇淋減少37%。此外，Miras等［5］的研究中也發(fā)現(xiàn)了這種“偏食”現(xiàn)象，他們指出行腹腔鏡胃旁路術(shù)后患者較對照組對糖類、脂類的喜好程度下降，而對蔬菜類喜好程度未發(fā)現(xiàn)明顯變化。這一結(jié)論與本實驗結(jié)果一致。而本研究還對水果、主食的飲食喜好程度做出分析，結(jié)果顯示術(shù)前組與術(shù)后組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在動物實驗方面，Tichansky 等［6］發(fā)現(xiàn)，與假手術(shù)組相比，腹腔鏡胃旁路手術(shù)后大鼠對蔗糖的反應(yīng)性降低。Shin 等［7］也指出，腹腔鏡胃旁路術(shù)后大鼠對高濃度蔗糖、脂肪乳劑的反應(yīng)性下降，但對低濃度蔗糖反應(yīng)性增加。術(shù)后大鼠對糖類、脂類反應(yīng)性的改變影響了對食物的攝入量及喜好程度，但大鼠術(shù)后飲食反應(yīng)性的改變受許多因素影響，如飲食的選擇、胃小囊的大小、曠置腸段的長度及測試行為的程序變量選擇上都有差異，這會影響到大鼠腹腔鏡胃旁路手術(shù)后對飲食反應(yīng)性的變化。

表1 手術(shù)前后味覺變化情況的比較

表2 近3 個月來，術(shù)前組與術(shù)后組對飲食喜好程度的變化(±s)

表2 近3 個月來，術(shù)前組與術(shù)后組對飲食喜好程度的變化(±s)

* 配對樣本t 檢驗

?

表3 近3 個月來，術(shù)前組與術(shù)后組飲食口感的變化［n(%)］

此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后組較術(shù)前組，甜食、咸食及總體口感方面均明顯下降。Tichansky 等［6］也指出腹腔鏡胃旁路術(shù)后甜食口感下降，與本研究結(jié)果一致，但對咸食、總體口感方面未進(jìn)行具體分析，本研究結(jié)果對以后研究腹腔鏡胃旁路術(shù)后飲食口感方面的變化具有一定的參考意義。但對這種味覺改變的原因研究也經(jīng)歷了較長的爭論。Burge 等［8］、Scruggs［9］等研究指出，腹腔鏡胃旁路術(shù)后甜、苦、酸味覺閾值下降，即敏感性增加。但正常飲食情況下的食物、飲料包含了遠(yuǎn)超閾值的刺激強度，這又或許不能完全解釋術(shù)后甜食、咸食及總體口感的下降。而Bartoshuk 等［10］對味覺屬性的深入研究指出，味覺閾上刺激的快感學(xué)屬性的變化可引起味覺的變化。

Smith 等［11］指出，味道作為一種反饋信號可影響食物的攝入量。Glanz 等［12］通過對肥胖組、正常體重組進(jìn)行分析得出，兩者在味覺嗜好與食物選擇方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異，相反口感好是選擇食物的主要原因。本研究未對肥胖組與正常體重組間味覺嗜好、食物選擇方面進(jìn)行比較，但對術(shù)前組、術(shù)后組之間的對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后組對食物、飲料的口味發(fā)生變化，并且出現(xiàn)部分味覺受損，尤其對甜食、咸食及總體口感的下降影響了肥胖患者腹腔鏡胃旁路術(shù)后食物的攝入量。而Zylan 等［13］指出，口感的下降會影響甚至終止食物的攝取。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后對“味覺在享受食物的重要性”的認(rèn)可度較術(shù)前明顯上升，與此前的研究相吻合。

腹腔鏡胃旁路術(shù)后對食物的反應(yīng)性、飲食喜好及食物選擇方面的改變，或許源于術(shù)后激素水平的改變。腹腔鏡胃旁路術(shù)后腸道受到食物刺激后產(chǎn)生的GLP-1、PYY 水平升高［14］。服用GLP-1 受體激動劑Ex4 后，患者對食物、糖溶液的攝入量下降，并且這種作用可被GLP-1 受體阻滯劑Ex9 所阻斷，甚至可引起食物攝入量的增加［15-16］。同時，GLP-1 在舌味覺感受細(xì)胞中也可表達(dá)，它的受體位于支配味蕾的味覺傳入神經(jīng)纖維上。對老鼠味覺的研究發(fā)現(xiàn)，與野生型大鼠相比，GLP-1 基因敲除的大鼠對低濃度的糖溶液反應(yīng)性下降［17］。這些研究表明，腹腔鏡胃旁路術(shù)后GLP-1 水平或其受體活性的改變影響了味覺的變化。

此外，由于手術(shù)患者均為肥胖體型，且腹腔鏡胃旁路術(shù)術(shù)式操作復(fù)雜，涉及多個吻合口，并要求多次腔鏡下縫合，對術(shù)者腔鏡下操作要求較高。因此，要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，熟悉胃部解剖且胃部手術(shù)經(jīng)驗豐富，這是避免術(shù)后吻合口漏、腸梗阻、腹內(nèi)疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要保證。

總體而言，腹腔鏡胃旁路術(shù)可引起味覺嗜好的改變，而這些改變可影響患者術(shù)后食物的選擇，從而改變患者術(shù)后的飲食習(xí)慣，低糖、低熱量、低脂飲食使生活方式更加健康，而關(guān)于腹腔鏡胃旁路術(shù)后這些改變的生理機制尚需更多的基礎(chǔ)研究。

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