無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)急性加重期呼吸衰竭的應(yīng)用已得到公認(rèn),被認(rèn)為是輕、中癥患者的一線(xiàn)治療。但對(duì)于合并肺大泡的病人,由于可能造成肺大泡破裂,在臨床上是相對(duì)禁忌的。為了觀察NIPPV治療COPD呼吸衰竭合并肺大泡的治療效果,我們?cè)诤粑匕Y監(jiān)護(hù)病房(RICU)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD急性加重期呼吸衰竭合并肺大泡的患者,以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇我院2013年1～10月呼吸監(jiān)護(hù)病房住院的COPD急性加重期患者57例為研究對(duì)象,其中男32例、女25例,年齡53～77歲,平均(65.15±10.14)歲。經(jīng)動(dòng)脈血?dú)庾C實(shí)為Ⅱ型呼吸衰竭,CT顯示肺單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)性肺大泡而無(wú)氣胸,隨機(jī)分為2組,治療組30例,對(duì)照組27例,治療前2組病人動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn):神志清醒,能自行清除氣道內(nèi)分泌物,伴有:(1)絕對(duì)或相對(duì)高碳酸性呼吸衰竭,7.25< pH < 7. 35,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg;(2)明顯呼吸困難,低氧性呼吸衰竭,呼吸頻率>25次/min,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)(符合以下條件之一):(1)呼吸抑制;(2)伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如低血壓、心肌梗死、心律失常;(3)神志障礙、不合作;(4)痰液黏稠,氣道大量分泌物;(5)堅(jiān)決拒絕NIPPV治療;(6)面部損傷、畸形;(7)活動(dòng)性上消化道出血、嚴(yán)重腹脹等。

1.2 治療方法 所有病例均予積極抗感染、解痙祛痰及營(yíng)養(yǎng)支持治療,有電解質(zhì)紊亂者予積極糾正。同時(shí),治療組在密切觀察情況下加用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的雙水平正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī),均采用S模式經(jīng)面罩輔助通氣,吸氣壓(IPAP)自8～12 cmH2O開(kāi)始,呼氣壓(EPAP)自2～4 cmH2O開(kāi)始,氧流量2～5 L/min維持氧飽和度(SaO2)>90%。根據(jù)呼吸形式變化及PaCO2來(lái)調(diào)節(jié),平均 0.5 ～ 2 h調(diào)節(jié)1次,壓力逐漸上升至 16～20 cmH2O, 使潮氣量達(dá) 10～15 ml/kg。通氣過(guò)程中如病情無(wú)改善,低氧血癥不能糾正,改用氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。給以無(wú)創(chuàng)通氣治療后2 h、24 h、2 d、5 d復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?并觀察治療前后臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。

1.3 治療有效或好轉(zhuǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 血?dú)夥治鲋衟H改善、PaO2提高、PaCO2下降;(2) 臨床表現(xiàn):呼吸頻率、心率減慢,氣促減輕,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對(duì)照組治療前后血?dú)夥治鲎兓?治療后48 h,2組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵aO2提高、PaCO2明顯下降,與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血?dú)夥治鲎兓?/p>

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2 治療組和對(duì)照組治療前后臨床療效變化 治療組有28例患者治療后呼吸頻率和心率均減慢,氣促減輕,其中2例有嗜睡癥狀者在BiPAP呼吸機(jī)治療后嗜睡癥狀好轉(zhuǎn)。平均住院天數(shù)(8.4±3.5) d,2例無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療無(wú)效行氣管插管,總有效率為93.3%,30例均未發(fā)生氣胸。對(duì)照組好轉(zhuǎn)18例,有效率為66.6%,平均住院天數(shù)(12.5±4.3) d,氣管插管8例,死亡4例,死亡率為14.8%，2組總有效率、氣管插管率及平均住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

COPD是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,病死率高,并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”估計(jì),2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位[1]。

COPD急性加重可降低患者的生命質(zhì)量,使癥狀加重,肺功能惡化,增加患者的住院病死率,加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而使用NIPPV,是COPD急性加重期使用機(jī)械通氣的首選方法,可降低PaCO2,降低呼吸頻率、降低呼吸困難程度,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥和住院時(shí)間,降低病死率和插管率[1]。陳俊等[2]證實(shí):對(duì)于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者,在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用BiPAP呼吸機(jī)治療,低氧血癥和CO2潴留均明顯改善,能明顯減少病死率及住院天數(shù)。

自20世紀(jì)90年代初NIPPV(主要是應(yīng)用BiPAP)應(yīng)用于臨床治療COPD以來(lái), 已有大量的臨床研究證實(shí)NIPPV對(duì)COPD急性加重的確切療效, 與傳統(tǒng)的治療措施比較, NIPPV可以有效降低病死率、減少氣管插管率(A 類(lèi)推薦)[3]。

但部分COPD患者常合并肺大泡,常因正壓機(jī)械通氣使多發(fā)性肺大泡破裂, 導(dǎo)致氣胸,被列為機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證[4]。COPD患者的氣流阻力主要是氣道的動(dòng)態(tài)閉陷所致,使用BiPAP呼吸機(jī),采用壓力支持通氣(PSV)模式,合理機(jī)械通氣,用壓力支持可顯著減慢呼吸頻率,降低內(nèi)源性呼氣未正壓(PEEP),適當(dāng)應(yīng)用PEEP可對(duì)抗氣道陷閉和內(nèi)源性PEEP。同時(shí),BiPAP呼吸機(jī)采用伺服閥或類(lèi)似伺服閥的裝置,達(dá)到吸氣同步,避免人機(jī)對(duì)抗,避免氣壓傷的發(fā)生;另外,BiPAP采用auto-track技術(shù),流量轉(zhuǎn)換取決于自主吸氣的變化,吸呼氣的轉(zhuǎn)換自動(dòng)調(diào)節(jié),更好地達(dá)到人機(jī)同步[5]。國(guó)內(nèi)有研究顯示,COPD急性呼吸衰竭合并多發(fā)性肺大泡患者用BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩輔助通氣,一方面通過(guò)正壓幫助患者克服氣道阻力,另一方面通過(guò)外加的PEEP來(lái)對(duì)抗PEEPi而減少吸氣作功,使呼吸肌疲勞得到緩解,也可改善肺泡通氣,只要適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力水平，嚴(yán)密觀察,療效是肯定的[6]。

在本次研究中,對(duì)于COPD呼吸衰竭合并多發(fā)性肺大泡的患者,采取合理的通氣策略,使用BiPAP呼吸機(jī),采用PSV+PEEP模式,更好地達(dá)到人機(jī)同步,減輕呼吸肌疲勞,降低PEEPi,可以取得良好效果,沒(méi)有出現(xiàn)與機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí),減少急性呼吸衰竭患者的氣管插管和氣管切開(kāi)以及相應(yīng)的并發(fā)癥,減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用,提高生活質(zhì)量,減少死亡率,減少住院時(shí)間,可在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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