室性心律失常在老年人中非常普遍,發(fā)病率很高，尤其是在結構性心臟病中,發(fā)病率逐漸增高[1]。老年人的個體差異比較大,在>60歲人群中,70%～80%患有室性心律失常,大部分沒有癥狀[2]?；加泄谛牟〉幕颊叨嗪喜碗s的室性心律失常和心源性猝死。(SCD)

室性心律失常有多種分類,根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖特征和病因對室性心律失常進行分別歸類,無疑更為條理、系統(tǒng)和實用。這3種分類方法的主要內(nèi)容包括下列幾種。

(1)根據(jù)臨床血流動力學狀態(tài)分為血流動力學穩(wěn)定的室性心律失常 和不穩(wěn)定的室性心律失常。前者包括完全無癥狀的室性心律失常和有輕微癥狀的室性心律失常(例如心悸)。后者則包括暈厥、近乎暈厥、突發(fā)心源性猝死和心臟驟停。需要說明的是,這一分類方法能將一部分可能由嚴重低血壓所導致的較為嚴重的癥狀(例如眩暈)歸入了近乎暈厥的范疇。(2)根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為非持續(xù)性(<30 s)室性心動過速(室速)、持續(xù)性室速(持續(xù)時間>30 s,但因出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙而需要緊急終止者)、束支折返型室速(通常見于心肌病患者,而且多呈左束支阻滯形態(tài))、雙向性室速(逐跳心搏的QRS額面電軸交替變化,多見于洋地黃中毒時和兒茶酚胺敏感性室速)、尖端扭轉型室速、心室撲動(室撲)和心室顫動(室顫)。其中,非持續(xù)性室速和持續(xù)性室速又進一步分為單形性室速(QRS形態(tài)一致)和多形性室速。這一室性心律失常 分類方法最為重要,特別是確定室速是否為持續(xù)性，對于決定進一步的臨床處理策略至關重要。(3)根據(jù)室性心律失常的病因進行分類。常見病因包括:慢性冠狀動脈性心臟病(冠心病)、心力衰竭、先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)異常、結構“ 正?！钡男呐K病、嬰兒猝死綜合征及心肌病等。

1 室性心律失常 的臨床評估和危險分層

1.1 病史和體格檢查 詳細的病史詢問常能提供室性心律失常 的診斷線索,特別是以下幾個方面:(1)是否有提示室性心律失常 發(fā)作的三大常見癥狀,即心悸、近乎暈厥或暈厥;(2)是否有提示合并器質性心臟病的某些癥狀,特別是胸痛、呼吸困難等;(3)詳盡的用藥史(包括藥物劑量);(4)有無SCD家族史。除非患者正處于室性心律失常 發(fā)作中,或者并存某些器質性心臟病(例如心臟瓣膜病),否則體格檢查通常并不能提供診斷室性心律失常的線索。

1.2 無創(chuàng)檢查手段 “指南”強調,結合病人的臨床表現(xiàn)合理選擇無創(chuàng)檢查手段非常重要。主要建議包括:(1)靜息12導聯(lián)心電圖:所有患者均應進行此項檢查(Ⅰ類建議)。在閱讀心電圖時,除觀察有無長QT 綜合征、短QT綜合征、Brugada 綜合征、致心律失常性右室心肌病等的特征性心電圖改變外,還應當注意是否存在電解質異常、器質性心臟病、心臟除極異常(例如QRS 時限增寬)等情況。(2)運動試驗:主要適于以下3類患者或者情況下:① 臨床表現(xiàn)疑診冠心病,同時合并室速的成年患者(Ⅰ類建議);② 已知或者疑診室速系由運動所誘發(fā)者,例如兒茶酚胺敏感性室速(Ⅰ類建議);③ 對于已經(jīng)確定室性心動過速(室速)系由運動所誘發(fā)者,在對治療(藥物或者消融)效果進行評價時(IIa 類建議)。(3)動態(tài)心電圖:除包括常規(guī)的24～48 h心電圖外,還包括事件記錄儀及置入式的長程心電記錄裝置。后者主要適于那些疑診室速(特別是臨床表現(xiàn)為暈厥),但發(fā)作頻度卻較少的患者。由于長程心電記錄裝置在我國應用尚不廣泛,因此,應該充分發(fā)掘常規(guī)動態(tài)心電圖所能提供的信息,除檢測心律失常和評價治療效果外,還應該觀察有無QT間期或者ST段的動態(tài)改變、T波電交替(TWA)等(I 類建議)。(4)其他心電圖技術:主要包括信號平均心電圖(SAECG)和心率變異性(HRV)等?！爸改稀苯ㄗh,TWA特別是微伏級的TWA可以用于室速患者的危險分層(IIa 類建議),而SAECG和HRV均屬IIb類建議。(5)左室功能檢查的手段:① 超聲心動圖:對于所有可疑器質性心臟病的室速患者或者具有高室速風險的器質性心臟病患者均應常規(guī)進行該項檢查(I類建議);② 負荷超聲心電圖或者核素心肌灌注顯像檢查:主要適用于疑診冠心病的室速患者,特別是無法進行普通運動試驗時(I 類建議)。其它一些檢查手段,例如磁共振(MRI)或者計算機斷層顯像(CT)技術,雖然亦能夠測定心室功能,而且還能提供是否存在室壁結構異?；蛘吖诿}解剖的信息,但因價格昂貴等因素,指南的建議為IIa 類,主要用于超聲心動圖不能提供相關證據(jù)時。

1.3 有創(chuàng)電生理(EP)檢查 確診或者疑診室速患者是否有必要進行有創(chuàng)EP檢查需要結合病因和臨床表現(xiàn)進行具體分析。(1)對于冠心病患者,從期望獲得室速診斷的角度出發(fā),EP檢查主要適用于臨床癥狀高度提示室速(例如心悸、暈厥)的陳舊心肌梗死患者(I類建議);從危險分層的角度出發(fā),主要適用于存在陳舊心肌梗死和非持續(xù)性室速,而且左室射血分數(shù)(LVEF≤40%的患者(Ⅱ類建議)。此外,EP檢查還是闡明冠心病患者寬心動過速的電生理機制及進行導管消融術的必要組成部分。(2)對于心肌病患者,無論是擴張型心肌病、肥厚型心肌病,還是致心律失常性右室心肌病,EP檢查的價值均非常有限。(3)EP檢查對于長QT綜合征無益,是否可以用于Brgada綜合征的危險分層也存有爭議。(4)對于原因不明,但可疑心律失常性暈厥的患者,如其合并左室功能障礙(特別是缺血性心肌病引起者)或者器質性心臟病,EP檢查將是獲得診斷的一條重要途徑(Ⅰ類建議)。但如果患者心臟結構正常,那么EP檢查的價值有限,因為經(jīng)常會出現(xiàn)假陽存有爭議。(4)對于原因不明,但可疑心律失常性暈厥的患者,如其合并左室功能障礙(特別是缺血性心肌病引起者)或者器質性心臟病,EP 檢查將是獲得診斷的一條重要途徑(I類建議)。但是如果患者心臟結構正常,那么EP檢查的價值有限,因為經(jīng)常會出現(xiàn)假陽性。

1.4 心肌缺血的檢查 對于反復發(fā)作的持續(xù)性單形性室性心動過速(SMVT),短暫的心肌缺血作為其唯一病因并不常見。大多數(shù)患有SMVT的患者存在固定的心肌疤痕區(qū)域,這往往是多年前發(fā)生的陳舊性心肌梗死愈合所致[3]。對于新近出現(xiàn)SMVT的患者,應全面評估其心臟的結構和功能,以明確其是否患有潛在的心臟疾病。評估手段包括超聲心動圖檢查、運動試驗以及心肌負荷/灌注顯像。對于大多數(shù)疑診為冠心病的患者,醫(yī)生應該考慮對其進行冠脈造影檢查[4]。然而,僅僅依靠治療心肌缺血來阻止MMVT的反復發(fā)作,是不可能的。心肌MRI和正電子斷層掃描CT成像可以很好地顯示其它影像學技術未發(fā)現(xiàn)的心肌瘢痕,從而將器質性室速與特發(fā)性室速區(qū)分開。

2 處理原則

2.1 治療持續(xù)性室速的急性期治療 室顫應立即用非同步模式除顫。室顫轉復后靜脈應用胺碘酮比利多卡因的生存率高[5]。持續(xù)性室速的急性期治療要根據(jù)患者的癥狀及心律失常時患者血流動力學的耐受性來決定。意識不清或血流動力學不穩(wěn)定的SMVT的病人應立即給予同步直流電復律;意識清醒但血壓低或癥狀明顯的病人,應先靜推鎮(zhèn)靜劑后再行電復律,在用鎮(zhèn)靜劑前可以先靜脈試用利多卡因(1 mg/kg),但其對持續(xù)性室速的緩解率只有15%;血流動力學穩(wěn)定或癥狀輕微的持續(xù)性VA的病人,要密切監(jiān)測12導聯(lián)心電圖再給予相應處理。

對于無器質性心臟病,心電圖提示特發(fā)性流出道VA的患者,靜脈給予快速起效的β受體阻滯劑可能終止室速,但對伴器質性心臟病的、持續(xù)性VA的患者最有效的藥物是胺碘酮[6]。但迅速經(jīng)中心靜脈給藥會引起低血壓,因此用藥時要嚴密監(jiān)測生命體征,如果癥狀加重或血流動力學不穩(wěn)定,要立即給予鎮(zhèn)靜劑并行電復律。持續(xù)性尖端扭轉型室性心動過速(TdP)的患者應行電復律;心房起搏(>90次/min)可以非常有效地預防非持續(xù)TdP的復發(fā)。Brugada綜合征的患者靜脈給予異丙腎上腺素可以有效地抑制TdP和室顫的復發(fā)。

2.2 特發(fā)性室速的藥物治療 特發(fā)性室速治療的指征主要取決于患者的癥狀負荷,β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑療效中等且風險小[7]?？剐穆墒СＫ?如索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮,療效更好,但有致心律失常的風險和較大的不良反應作用。

2.3 特發(fā)性室速的射頻消融 導管消融治療局灶性右室流出道室速的成功率高并且操作風險小,但受限于手術中室速的誘發(fā);非右室流出道室速也可試用射頻消融,但其成功率低并且手術過程復雜。分支室速和非流出道起源的局灶室速(如左室或右室乳頭肌)可試用射頻消融,但心律失常的誘發(fā)、室速折返環(huán)路的正確標測及消融都比較困難19,另外需要注意的是乳頭肌室速消融后的復發(fā)率較高。

2.4 伴有器質性心臟病室速的藥物治療 器質性心臟病患者使用膜受體激動劑類抗心律失常藥物后發(fā)生致心律失常作用的風險增加,因此臨床上常和心臟自動轉復除顫器(ICD)治療聯(lián)合應用[9],但單用抗心律失常藥不能提高SMVT患者的生存率[10]。索他洛爾可以降低合并器質性心臟病患者單形室速的復發(fā)率[11]。其他用來預防持續(xù)性單形室速復發(fā)的抗心律失常藥還有多非利特[11]、美西律聯(lián)合胺碘酮[12],但多非利特不是FDA批準的抗室性心律失常藥物并且很多國家沒有銷售。索他洛爾聯(lián)合奎尼丁或普魯卡因胺[13],胺碘酮聯(lián)合美西律及奎尼丁或普魯卡因胺等方面的應用經(jīng)驗尚不足[14]。

2.5 ICD的植入和程控 ICD可以用于多數(shù)合并器質性心臟病的持續(xù)性室速的患者,ICD的植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率[15]。根據(jù)臨床隨機對照試驗的結果,SMVT合并心肌瘢痕的患者,即使心功能正?；蚪咏Ｒ部梢灾踩隝CD1。盡管能否改善嚴重心功能不全患者的死亡率還不明確,但ICD植入可以簡化這些病人的管理和隨訪。

2.6 導管消融 導管消融是一種重要的非藥物治療方法,也可以作為抗心律失常藥物治療的輔助手段,它可以降低缺血性心肌病患者的ICD電擊率[16]。陳舊性心梗、低EF及血流動力學穩(wěn)定的室速患者,導管消融可以明顯降低室速的發(fā)生率,EF>30%的患者受益最大[17]。對于缺血性心肌病患者,冷鹽水灌注導管消融在降低SMVT的復發(fā)率方面優(yōu)于抗心律失常藥物[18]。導管消融不僅可以降低伴缺血性心肌病的SMVT的復發(fā)率,還可以降低遠期死亡率。射頻消融已成功應用于非缺血性心肌病患者,其消融靶點在心室心外膜表面,手術過程會更加復雜[19]。導管消融治療SMVT遠期有效率方面的研究,非缺血性心肌病比缺血性心肌病要少。

盡管導管消融或抗心律失常藥物都可作為陳舊性心梗繼發(fā)室速的一線治療,但導管消融更適用于無休止的SMVT的患者。雖然結果令人鼓舞,但是與缺血性心肌病合并SMVT導管消融相比,非缺血性心肌病SMVT導管消融的遠期成功率的研究仍然尚不充分[20]。因此,抗心律失常藥物仍然作為一線治療,而導管消融大多用于給予藥物治療后室速仍然反復發(fā)作的患者。合并器質性心臟病的SMVT的導管消融,手術并發(fā)癥的發(fā)生率<5%,主要包括房室傳導阻滯、心臟穿孔、中風或短暫性腦缺血、心衰或死亡。

3 特殊類型的處理

3.1 持續(xù)性多形性室速/室顫 多形性室速是指頻率快于100次/min、QRS波形可以清楚識別、連續(xù)逐跳變化的(提示心室激動順序不斷改變)室性心律失常。

3.1.1 持續(xù)性多形性室速/室顫:應通過以下檢查進行全面評估以明確是否存在器質性心臟病、遺傳性心律失常綜合征、早期復極、冠脈痙攣。(1)心律失常發(fā)作時(在可行情況下)和竇性心律時行12導聯(lián)心電圖檢查 I類級別 C類證據(jù)。(2)超聲心動圖 I類級別 B類證據(jù)。(3)冠脈造影 I類級別 B類證據(jù)。

3.1.2 特殊的抗心律失常治療:如特發(fā)性室顫患者應用奎尼丁、長QT 綜合征(long QTsyndrome, LQTS)Ⅲ型應用鈉通道阻滯劑、兒茶酚胺敏感性室速應用強化自主神經(jīng)抑制或BrS患者應用奎尼丁,應在與這些疾病方面的專家密切合作的情況下考慮實施,以降低復發(fā)風險,這類治療可作為多形性室性心動過速幸存者ICD 治療的輔助治療手段(很少作為替代)。

3.1.3 對于室速/室顫電風暴:應糾正可逆性因素,如電解質紊亂、藥物的致心律失常作用、心肌缺血和慢性心力衰竭失代償?shù)?Ⅱa類級別 B類證據(jù)。

3.1.4 所有患者均應考慮應用β 受體阻滯劑、胺碘酮和/或利多卡因對室速/室顫電風暴進行藥物抑制,Ⅱa類級別 C類證據(jù)。

3.1.5 對于不穩(wěn)定的藥物難治性室速/室顫電風暴的患者,可考慮進行神經(jīng)調節(jié)、機械通氣、導管消融和/或麻醉,Ⅱb類級別 C類證據(jù)。

3.1.6 在有經(jīng)驗的中心,室速/室顫電風暴的患者可考慮針對室速或室顫觸發(fā)灶進行導管消融治療,Ⅱa類級別 C類證據(jù)。

3.1.7 對于有嚴重器質性心臟病的室速/室顫電風暴患者,在初始事件發(fā)生后的早期應考慮植入左室輔助裝置(LV assist device, LVAD)或進行心臟移植評估,Ⅱa類級別 C類證據(jù)。多形性室速患者竇律下QT間期可正常或延長。伴有QT間期延長的、QRS波群宛如圍繞等電位線扭轉的多形性室速稱為尖端扭轉型室速(TdP)。TdP發(fā)生時,長-短心室周期典型地反映了TdP發(fā)作開始的特點,并且在竇律時QT間期通常是延長的。Tdp與延遲復極化、藥物和電解質紊亂密切相關,因此TdP發(fā)生時應積極尋找并糾正誘因。多形性室速在一次室速發(fā)作過程中具有一種以上形態(tài)的QRS波群。

室顫與多形性室速的不同之處在于前者是一種無一致QRS形態(tài)的紊亂性心律失常。由于機制和基本治療的不同,鑒別多形性室速、TdP和室顫非常重要。

3.2 室速/室顫電風暴 室顫電風暴是臨床急癥,常需多學科共同診治[21]常規(guī)步驟見表1。室速/室顫電風暴是指24 內(nèi)發(fā)生3次室速或室顫,需抗心動過速起搏(ATP)或電復律/除顫治療。對于住院治療的室速/室顫電風暴患者需根據(jù)患者發(fā)生室速/室顫時的血流動力學及相關伴隨癥狀進行危險分層[22]。對于高危患者需轉入重癥監(jiān)護病房給予鎮(zhèn)靜、氣管插管及血流動力學支持等治療。室速/室顫電風暴的治療參考步驟見表1。

表1 室速/室顫電風暴的治療

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