支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是老年常見(jiàn)病和多發(fā)病之一,咳嗽、咳痰、呼吸急促、呼氣延長(zhǎng)、發(fā)作性喘息、胸悶及胸部緊縮,尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難等是老年哮喘常見(jiàn)癥狀[1]。老年哮喘病情重,肺功能障礙較預(yù)期嚴(yán)重,哮喘癥狀持續(xù)存在,日?；顒?dòng)受限顯著,危重急性發(fā)作更多見(jiàn),易并發(fā)呼吸衰竭,住院頻率高,住院時(shí)間長(zhǎng),病死率高,且有多種慢性基礎(chǔ)疾病同時(shí)存在，如心、腦血管疾病、糖尿病等,嚴(yán)重?fù)p害患者的健康和生活質(zhì)量[2]。哮喘發(fā)作時(shí)氣管分泌物增加, 痰液排出不暢,阻塞氣道, 加重通氣障礙,使得臨床癥狀更為嚴(yán)重。因此, 排痰是緩解上述癥狀的有效手段,而采取有效的排痰護(hù)理措施, 及時(shí)清除氣道分泌物, 有利于控制炎癥和恢復(fù)肺功能,改善癥狀,縮短病程,顯得尤其關(guān)鍵。我們前期研究發(fā)現(xiàn),綜合排痰護(hù)理對(duì)老年支氣管哮喘急性發(fā)作期的喘息、肺部哮鳴音、胸悶和咳嗽具有明顯的改善效果[3],然而其對(duì)肺功能的影響尚不明確。因此,本試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行深入研究,為綜合排痰護(hù)理成為治療老年支氣管哮喘急性發(fā)作期有效的護(hù)理手段提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2013年4月在本院急診科住院老年支氣管哮喘患者100例,所有患者符合中國(guó)《支氣管哮喘防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性發(fā)作期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],其中男64例,女36例,年齡62～78歲,平均(68.5±8.1)歲,隨機(jī)分為排痰護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組,每組50例。排痰護(hù)理組男34例，女16例，年齡63～76歲，平均(67.9±8.5)歲，常規(guī)護(hù)理組男30例，女20例，年齡62～78歲，平均(68.2±8.7)歲。2組患者性別、年齡、病程、肺功能、臨床癥狀以及哮喘嚴(yán)重程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。患者同意并簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行本臨床觀察。

1.2 方法 2組患者采用相同的綜合性治療措施,如缺氧者吸氧,喘急者予氨茶堿,痰多者予氨溴索,心力衰竭者予毛花苷丙,過(guò)敏者予地塞米松,煩躁者予異丙嗪,感染者抗感染,糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等。常規(guī)護(hù)理組患者只采用常規(guī)護(hù)理,排痰護(hù)理組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再加排痰護(hù)理,連續(xù)7 d。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理:按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行:嚴(yán)密觀察病情,隨時(shí)注意病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓和神志等變化。觀察咳痰、咯血的量、性質(zhì),呼吸困難的類型,胸悶氣短的程度。

1.2.2 綜合排痰護(hù)理

1.2.2.1 霧化吸入：氧氣霧化吸入：定時(shí)向氧氣濕化瓶?jī)?nèi)適量加注溫蒸餾水，霧化溫度約37 ℃，每日用新鮮濕化水；沐舒坦霧化吸入：沐舒坦10～20 mg，生理鹽水20 ml霧化吸入, 2次/d，15～20 min/次,連用1～2 周；其他藥物霧化吸入：20 ml生理鹽水、4000 U α-糜蛋白酶粉針劑、40 000 U慶大霉素注射液2 ml和2 mg地塞米松注射液1 ml混合霧化吸入，2次/d，15～20 min/次,連用1～2 周。患者深吸氣，吸氣末屏氣3 s后再呼氣。

1.2.2.2 體位引流:變換體位姿勢(shì)促進(jìn)排痰,采取有效的體位引流,配合翻身拍背,對(duì)危重患者密切觀察呼吸和心率變化,以防意外。15～20 min/次,2～3 次/d。

1.2.2.3 主動(dòng)咳痰:鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳出痰液?；颊呷∽换蛘疚?身稍前傾,深吸氣, 雙手壓腹,屏氣3～5 s后連續(xù)咳嗽,咳出痰液,休息3 min后再繼續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者呼吸困難程度、肺部哮鳴音、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。(2)用肺功能儀分別測(cè)定用藥前后肺功能變化情況,觀察指標(biāo)有:1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力呼氣量預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%),1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC),最大呼氣峰值流速實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比(PEF%)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[3](1)顯效:患者感覺(jué)癥狀明顯減輕,呼吸困難、肺部哮鳴音減少或消失,SaO2升高;(2)有效:患者感覺(jué)癥狀有所減輕,呼吸困難輕度改善,肺部哮鳴音減少或無(wú)變化,SaO2升高或無(wú)變化;(3)無(wú)效:患者感覺(jué)癥狀無(wú)改善,呼吸困難,肺部哮鳴音及SaO2無(wú)改變。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 排痰護(hù)理組的總有效率高于常規(guī)護(hù)理組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 臨床療效結(jié)果比較(n,n=50)

2.2 2組肺功能結(jié)果比較 2組各指標(biāo)在治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與同組治療前比較,2組治療后FEV1%、FEV1/FVC和PEF%均顯著升高(P<0.05);與常規(guī)護(hù)理組治療后比較,排痰護(hù)理組治療后的FEV1%、FEV1/FVC和PEF%皆明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肺功能結(jié)果比較

注:與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)護(hù)理組比較，△P<0.05

3 討論

老年期是繼青少年期后的第2個(gè)哮喘發(fā)生高峰期[6]。哮喘的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,目前認(rèn)為該病發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高等因素有關(guān)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng),呼吸道炎性反應(yīng)細(xì)胞、因子和介質(zhì)的持續(xù)刺激,引起呼吸道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變即呼吸道重塑,形成不可逆性氣流阻塞,臨床表現(xiàn)為重度或難治性哮喘。目前還未找到根治哮喘的有效方法。因此,目前對(duì)老年哮喘的治療目的是控制癥狀、減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量。

哮喘伴隨炎癥而來(lái)的是痰液的大量產(chǎn)生和排除不暢,加重氣流阻塞,患者的癥狀更加嚴(yán)重,急性發(fā)病時(shí)大多要進(jìn)行急診處理,癥狀方可得到控制。因此,臨床上尋求有效的排痰方式顯得尤為重要,而綜合護(hù)理排痰措施是臨床常用的行之有效的一種方法。本試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),綜合護(hù)理排痰是消除病因、控制癥狀、防止病情惡化、改善患者的通氣功能、消除患者焦慮等的有效手段。

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)將FEV1/FVC<70%作為氣道阻塞、呼出氣氣流受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但由于肺彈性回縮力下降,FEV1/FVC值隨年齡增長(zhǎng)而降低,老年健康人的FEV1/FVC可<70%[7],所以對(duì)于老年受試者建議以FEV1/FVC低于預(yù)計(jì)值為判斷氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)。因此,本研究檢測(cè)了患者的肺功能,用來(lái)評(píng)價(jià)排痰護(hù)理的療效指標(biāo)。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),與常規(guī)護(hù)理組治療后比較,排痰護(hù)理組治療后的FEV1%、FEV1/FVC和PEF%皆明顯升高,表明綜合排痰護(hù)理明顯改善患者的肺功能。

霧化吸入生理鹽水加α-糜蛋白酶、慶大霉素及地塞米松能產(chǎn)生協(xié)同作用,有利于降低痰液黏稠性[8]。沐舒坦是一種黏液溶解劑,能調(diào)節(jié)漿液和黏液的分泌,其作用有使氣管和支氣管黏液腺及杯狀細(xì)胞合成酸性糖蛋白減少,痰液中酸性蛋白的多糖纖維裂解,黏稠度降低,容易咳出。此外,沐舒坦具有抑制炎癥介質(zhì)、松弛氣道平滑肌、促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成等作用,與抗菌素合用,協(xié)同提高抗菌素的抗菌作用[9-10]。此外,霧化吸入能夠協(xié)助患者鎮(zhèn)咳、祛痰、消炎、幫助患者解除支氣管痙攣,改善通氣功能,其優(yōu)點(diǎn)主要在于其可發(fā)揮迅速、有效和無(wú)痛的治療作用,提高患者依從性。由于用藥量小,明顯減少了藥物的不良反應(yīng),提高用藥安全性[11]。在哮喘過(guò)程中,患者長(zhǎng)時(shí)間吸入干冷氧氣不利于氣道濕化。無(wú)二氧化碳潴留時(shí)可首選氧氣霧化吸入。本試驗(yàn)所用的氧氣霧化吸入是在高速氧氣流作用下將藥液擊成藥?kù)F,藥?kù)F伴隨氧氣吸入而進(jìn)入氣道和肺部,藥液隨著慢而深的吸氣運(yùn)動(dòng)沉降于終末支氣管及肺泡,既濕潤(rùn)氣道,稀釋痰液,又舒張支氣管,改善肺通氣,改善缺氧狀況。體位引流時(shí)尤其要注意實(shí)時(shí)變換患者體位,變換體位前先要吸凈口及鼻腔分泌物,以防誤吸產(chǎn)生,避免出現(xiàn)吸入性肺炎、肺泡萎縮及肺不張等嚴(yán)重后果;有節(jié)奏地拍患者背部助其排痰,同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽,有利于排痰;拍背的力度與頻率要依據(jù)痰液是否順利排出和患者的耐受力來(lái)進(jìn)行實(shí)時(shí)有效的調(diào)整;危重患者在體位引流時(shí)要密切觀察生命體征的變化,嚴(yán)防發(fā)生意外事件。

總之,綜合排痰護(hù)理是治療老年支氣管哮喘急性發(fā)作期有效的護(hù)理手段,具有重要的適用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡明冬, 王關(guān)嵩. 晚發(fā)性老年支氣管哮喘[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2012, 18(3):132-135.

[2] 鄧偉吾. 老年哮喘的現(xiàn)狀和前瞻[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2012, 18(3):129-131.

[3] 朱曉雯, 蔣琳. 綜合排痰護(hù)理佐治老年支氣管哮喘急性發(fā)作期的臨床研究[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2013, 19(5):325-328.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008, 31(3):177-185.

[5] Enright PL, McC lelland RL, Newman AB, et al. Under diagnosis and under treatment of asthma in the elderly[J]. Chest, 1999, 116(3):603-613.

[6] 王國(guó)斌, 彭義利, 杜長(zhǎng)梅, 等. 河南省支氣管哮喘患病率調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25(1):25-28.

[7] 程齊儉, 萬(wàn)歡英. 老年哮喘診斷進(jìn)展[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2012, 18(3):138-141.

[8] 郭忠林. 氧氣霧化吸入方法對(duì)開(kāi)胸術(shù)后排痰效果的臨床研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2008, 35(15):3000-3001.

[9] 黎志明, 李根成.沐舒坦霧化吸入治療慢支炎的臨床療效觀察[J].廣州醫(yī)藥, 2003, 34(1):39-40.

[10] 朱科明, 鄧小明. 沐舒坦對(duì)呼吸系統(tǒng)的保護(hù)作用及機(jī)制[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2000, 23(10):637-639.

[11] 胡榮梅，鄭玉芳.支氣管哮喘急性發(fā)作霧化吸入的治療及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(3)：103-104.