伴隨人口老齡化,高齡住院患者也逐漸增加。由于臟器功能隨著年齡增加而減退,以及各種急、慢性疾病和社會(huì)心理因素等影響,營(yíng)養(yǎng)不良在老年人群中有較高的發(fā)生率[1]。老年人的營(yíng)養(yǎng)在臨床上越來(lái)越受到重視。通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)治療改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生存率,降低患者的醫(yī)療成本和醫(yī)院的管理成本[2]。但對(duì)>90歲患者長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持中,該如何調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)的供需平衡,我們檢索了國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn),國(guó)外未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道,國(guó)內(nèi)僅能檢索到1例病例報(bào)告[3]。本研究主要觀察低熱量營(yíng)養(yǎng)支持在>90歲患者中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7～10月本科住院患者中需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者6例,均為男性,年齡91～99歲,中位年齡94歲,主要入院病因:心律失常2例,腦出血后遺癥1例,椎動(dòng)脈供血不足1例,過(guò)敏性濕疹1例,上呼吸道感染1例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1) 年齡>90周歲;(2) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)≥3,病情比較平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 嚴(yán)重肝腎功能異常;(2) 心功能Ⅳ級(jí);(3) 重癥感染;(4) 有嚴(yán)重干擾能量代謝的疾病或治療(如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、大量激素治療等)。

1.2 試驗(yàn)方法 按非蛋白熱卡16 kcal/(kg·d),氮0.12(0.11～0.14) g/(kg·d)提供營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF-FOS)(佳維體,雅培公司生產(chǎn))。首先試用口服,若無(wú)法口服,則采用24 h持續(xù)滴注法給予管飼,若發(fā)生胃潴留或腹脹等癥狀,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到預(yù)期量,或無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),則加用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)按目標(biāo)熱卡及氮量,由葡萄糖、復(fù)方氨基酸注射液(樂(lè)凡命,華瑞制藥)、脂肪乳注射液(力能,華瑞制藥)及水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素配制于3 L營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)。按1 U胰島素∶10 g葡萄糖比例加入。其中初始非蛋白熱卡70%由葡萄糖供給,根據(jù)血脂水平調(diào)整脂肪乳的供給,脂肪提供熱卡量最低至非蛋白熱卡量的10%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生化指標(biāo):每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白及血脂等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3.2 人體測(cè)量指標(biāo):每周測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點(diǎn)處臂周(AC),并計(jì)算上臂肌圍(AMC)。

1.4 并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 觀察患者一般情況,胃腸功能變化,有無(wú)腹瀉及有無(wú)新發(fā)感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)指標(biāo)變化 6例患者經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療1月后,前白蛋白水平較初始有降低趨勢(shì),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。白蛋白水平及其他營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、肝腎功能與治療初始比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表1,2。

表1 各階段營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化

表2 各階段實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

2.2 臨床經(jīng)過(guò) 6例患者中,1例患者采用口服,2例患者采用鼻飼,3例患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案。在治療過(guò)程中,患者一般情況可,無(wú)腹瀉及新發(fā)感染發(fā)生,血糖平穩(wěn)。有2例患者血三酰甘油突然升高,予減少脂肪乳含量后,血脂水平恢復(fù)正常。有1例患者血肌酐水平由初始144 μmol/L降低至82 μmol/L,但6例患者總數(shù)統(tǒng)計(jì)未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

3.1 老年患者應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 臨床上,由于老年患者器官功能減退及代謝能力下降,老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良較為常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率為20.3%[4],>90歲患者是60歲患者發(fā)病率的1.75倍。老年患者的營(yíng)養(yǎng)應(yīng)以維持機(jī)體平衡,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為適宜。如果不加選擇地給予營(yíng)養(yǎng)支持(尤其是腸外營(yíng)養(yǎng)),對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,可增加其并發(fā)癥(如感染)和住院時(shí)間。越來(lái)越多證據(jù)證實(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及治療的重要意義[5]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)”為住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。NRS2002不僅可預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),并能動(dòng)態(tài)地判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化,這是其他方法所缺乏的?，F(xiàn)有研究顯示,NRS同樣適用于老年住院患者[6]。對(duì)于評(píng)分≥3分的患者,應(yīng)該及時(shí)制定營(yíng)養(yǎng)支持方案[7]。本研究中,6例患者評(píng)分均≥3分，有潛在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 低氮低熱量營(yíng)養(yǎng)支持的必要性 老年患者基礎(chǔ)代謝下降[8],75～79歲老年人的基礎(chǔ)代謝率下降1/3左右。葡萄糖、脂肪分解代謝和脂肪廓清能力減低,蛋白質(zhì)的吸收、合成代謝減弱,易導(dǎo)致低蛋白血癥。同時(shí)由于老年患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降,蛋白質(zhì)過(guò)量攝取容易增加腎臟負(fù)擔(dān),增加血尿素氮水平。

3.3 低氮低熱量營(yíng)養(yǎng)支持的安全性 目前僅能檢索到1例高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持方案,最低為非蛋白熱卡12 kcal/(kg·d),氮0.08 g/(kg·d),該患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。我們前期應(yīng)用該方案發(fā)現(xiàn)難以維持患者良好的營(yíng)養(yǎng)水平,考慮可能與個(gè)體差異或基礎(chǔ)疾病有關(guān),同時(shí)也說(shuō)明高齡患者最低耐受水平差異較大。本研究將營(yíng)養(yǎng)支持水平提高到非蛋白熱卡16 kcal/(kg·d),氮0.12 g/(kg·d)左右時(shí),患者普遍能保持較好營(yíng)養(yǎng)水平。同時(shí),所有患者血糖水平較易控制,高脂血癥發(fā)生率低,血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平未見(jiàn)增加。營(yíng)養(yǎng)支持中如果熱量過(guò)高,容易造成轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等肝功能不全的改變。我科在前期觀察中,發(fā)現(xiàn)當(dāng)熱量>22 kcal/(kg·d)時(shí),很容易出現(xiàn)高脂血癥,血糖水平波動(dòng)很大,胰島素難以調(diào)節(jié)，從而不利于維護(hù)患者的臟器、免疫功能,延長(zhǎng)住院時(shí)間。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 提倡“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主,聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)”。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維持腸黏膜屏障功能,減少細(xì)菌移位,預(yù)防膽汁淤積和減少肝功能損害,是老年患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持手段。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)比腸外營(yíng)養(yǎng)可以改善臨床結(jié)局,減少感染并發(fā)癥[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),僅每日能量供給的30%～60% 由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供,即可滿足對(duì)維護(hù)腸黏膜屏障功能的需求[10]。但在實(shí)施過(guò)程中,尤其是老年患者,單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在一些問(wèn)題:由于長(zhǎng)期臥床、基礎(chǔ)疾病多、器官功能退化等原因,很容易發(fā)生胃潴留,且應(yīng)激狀態(tài)下胃腸道功能紊亂,經(jīng)常有胃腸道不適癥狀,部分患者及家屬拒絕留置胃管鼻飼。因此,腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng),既可充分維持腸黏膜的屏障功能,又可避免營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),是多數(shù)>90歲患者更易接受的營(yíng)養(yǎng)支持方式。有研究表明,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方案,雖然增加了感染風(fēng)險(xiǎn),但患者病死率下降[11]。本研究發(fā)現(xiàn)患者聯(lián)合喂養(yǎng)過(guò)程中,無(wú)腹瀉、胃潴留發(fā)生,無(wú)新發(fā)感染,說(shuō)明該方案對(duì)>90歲患者較為適宜。

對(duì)于>90歲患者,尤其是疾病應(yīng)激狀態(tài)下,或者需要長(zhǎng)期行營(yíng)養(yǎng)支持的,營(yíng)養(yǎng)支持治療是一項(xiàng)復(fù)雜的工作,目前國(guó)內(nèi)外研究尚不多見(jiàn),這需要我們?cè)谂R床中做到認(rèn)真細(xì)致的觀察,定期監(jiān)測(cè)蛋白質(zhì)代謝和臟器的功能,制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張其勝, 邵剛, 王慧. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)在老年?duì)I養(yǎng)不良病人中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2013, 27(5):435-436.

[2] Carrere N, Seulin P, Julio CH, et al. Is nasogastric or naosjejunal decompression necessary after gastrectomy? A prospective randomized trial [J].Word J Surg, 2007, 31(1):122-127.

[3] 吳瑾, 蔣朱明, 韓丁. 應(yīng)用低氮極低熱卡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持90歲以上高齡患者的營(yíng)養(yǎng)需要[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 89(34):2440-2441.

[4] 孫建琴, 張美芳, 劉景芳, 等. 住院老年患者營(yíng)養(yǎng)不良及其對(duì)并發(fā)癥的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2005,12(6):345-347.

[5] Cerantola Y, Grass F, Cristaudi A, et al. Perioperative nutrition in abdominal surgery: recommendations and reality [J]. Gastroenterol Res Pract, 2011:739347.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008版)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:16-24.

[7] Liang X, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Comparative survey on nutritional risk and nutritional support between Beijing and Baltimore teaching hospitals[J]. Nutrition, 2008, 24(10):969-976.

[8] 朱明煒.老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志:電子版, 2011, 6(5):3-6.

[9] 崔紅元,朱明煒,韋軍民,等. 老年患者胰十二指腸切除術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)肝功能和臨床結(jié)局的影響[J]. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2010, 18(3):153-157.

[10] 黎介壽. 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)[J]. 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志, 2010, 17(1):1-4.

[11] Simpson F, Doig GS, Parenteral VS. Enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle[J]. Intensive Care Med, 2005, 31(1):12-23.