傅蓉

（新余市人民醫(yī)院腫瘤二科，江西 新余338000）

經(jīng)外周置入中心靜脈（PICC）導(dǎo)管作為臨床上一種常用輸液工具，不僅可以快速、方便的構(gòu)建靜脈通道，便于輸液及臨床搶救，而且還可以減少多次穿刺帶來的痛苦，且并發(fā)癥少，提高患者的生活質(zhì)量，同時還可減輕護理人員工作量［1］。但由于置管時間一般比較長，增加導(dǎo)管堵塞發(fā)生概率。相關(guān)文獻報道血栓性堵管發(fā)生率占所有導(dǎo)管堵塞的26%，影響治療效果，嚴重時甚至中斷治療［2］。本研究對我院收治的PICC導(dǎo)管血栓性堵管患者行尿激酶治療及護理，效果明顯?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2011年1月至2014年1月收治的PICC導(dǎo)管血栓性堵管患者30例為研究對象，排除肝腎功能嚴重障礙、依從性較低等患者。男性18例，女性12例，年齡7～80歲，平均（45.8±1.4）歲，導(dǎo)管留置時間在10～272d，平均（60.4±5.7）d。其中胃癌4例，肺癌3例，惡性淋巴瘤5例，乳腺癌13例，腸癌3例，骨髓瘤2例。

1.2 方法

本組30例患者發(fā)生PICC導(dǎo)管血栓性堵管事件后，均采取尿激酶再通處理，溶栓前的護理：溶栓前查血常規(guī)、出凝血時間及遵醫(yī)囑溶栓。操作如下：把PICC導(dǎo)管與三通接口連接，一接口與空注射器（20ml）連接，另一接口與裝有尿激酶溶液（5000單位／ml）的注射器（10ml）連接。先把尿激酶接口關(guān)閉，保持空注射器接口順暢，回抽空注射器，在三通管內(nèi)形成負壓后馬上把尿激酶接口打開，讓該溶液充分進到導(dǎo)管中，留置15～20min后關(guān)閉溶液所在的接口，隨后用空注射器回抽，若沒有回血，則5min后再回抽1次，半小時后若還是沒有回血，則要另換空注射器與尿激酶溶液及其所在的注射器，重新開始上述操作，在導(dǎo)管完全疏通后停止操作。

2 結(jié)果

本組28例患者經(jīng)尿激酶順利溶栓后導(dǎo)管均再通，再通成功率為93.33%。其中導(dǎo)管再通時間在半小時之內(nèi)者4例，導(dǎo)管再通時間在0.5～3h之間者21例，導(dǎo)管再通時間在3d內(nèi)者3例。另外2例患者經(jīng)尿激酶溶栓處理后3d無效拔除導(dǎo)管，失敗率為6.67%。

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞的原因分析

導(dǎo)管堵塞作為PICC導(dǎo)管留置期間常見的一種并發(fā)癥，包括機械性、血栓性及非血栓性導(dǎo)堵管形式，其中血栓栓塞在堵管中所占比例為57%，非血栓性堵管27%，機械性堵管為16%。相關(guān)研究表明老年患者置管期間更易發(fā)生血栓性堵管情況，主要原因包括以下幾點：①血管內(nèi)皮損傷。接受經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管治療的多為病情嚴重、需多次輸液治療等患者，機械侵入治療給患者身體帶來一定的傷害，加上老年患者年齡大，機體主要器官功能逐漸衰退，自身抵抗能力下降，影響置管血流情況。同時患者存在血管等病變，損傷血管內(nèi)皮細胞，致使靜脈壓力減少，靜脈液體流速減緩，可能形成血栓。②血管腔狹窄。老年患者易出現(xiàn)血管腔狹窄現(xiàn)象，進而激活凝血系統(tǒng)形成血栓。③血流異常。④纖溶活性及抗凝活性下降。⑤腫瘤細胞經(jīng)由促凝因子或其他組織因子對機體凝血系統(tǒng)造成直接或間接的影響，促進血栓形成。另外老年患者常伴有高血脂、糖尿病、高血壓等慢性疾病，若老年患者血脂控制不當(dāng)，會導(dǎo)致機體內(nèi)血液黏度上升，血流速度減慢，從而形成血栓［3］。

3.2 PICC導(dǎo)管血栓性堵塞處理及護理

PICC導(dǎo)管血栓性堵塞處理方法主要包括：①更換連接器。發(fā)生血栓性堵管現(xiàn)象后，先對體外導(dǎo)管可見血液全面觀察，用空注射器先抽吸后推注液體，若推注受阻且外露管道輕壓時變扁，則說明堵管位置在連接器處［4］。這時需對患者局部皮膚及PICC導(dǎo)管進行消毒，隨后把導(dǎo)管拉出2cm，讓外露導(dǎo)管超過5cm后用無菌剪刀豎直剪掉部分導(dǎo)管（與減壓套管的距離為0.2cm），然后連接上新的連接器。同時用注射器（20ml）回抽3～5ml的血液，將其丟棄后用鹽水（40ml）脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，與肝素帽連接后正壓封管固定。②捻管法。護理人員佩戴無菌手套，用食指及拇指的指腹多次捏搓外露導(dǎo)管，讓導(dǎo)管內(nèi)的血栓變成微粒，接著用負壓裝置多次回抽，讓微?；亓鞯阶⑸淦髦?，從而達到通暢導(dǎo)管的目的。③尿激酶溶栓。尿激酶屬于蛋白酶的一種，主要是通過還原纖溶酶原形成纖溶酶，對血栓進行溶解，進而解除導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，在臨床上使用較多。本組30例患者經(jīng)尿激酶溶栓后成功再通28例，再通成功率93.33%。

PICC導(dǎo)管出現(xiàn)血栓性堵管的影響因素很多，如護理人員操作技術(shù)、患者自身管理不當(dāng)?shù)?，為此需進一步加強護理人員經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)知識培訓(xùn)，切實提高其操作水平：①護理人員要全面學(xué)習(xí)PICC導(dǎo)管操作流程，實行無菌操作，佩戴無菌手套，建議使用無粉手套。若使用的是滑石粉手套，必須徹底把滑石粉沖洗干凈。置管時動作小心且準確，盡可能的不要用手接觸管壁。②穿刺時指導(dǎo)或幫助患者把頭偏向穿刺一邊，上肢外伸，下頜貼近肩部，盡可能的與身體呈直角，預(yù)防不小心穿刺到頸靜脈。針對導(dǎo)管誤入頸靜脈，則要及時的用生理鹽水（5～10ml）沖洗導(dǎo)管；若誤入無名靜脈，則要馬上拔管。另外提高護理人員穿刺水平，減少反復(fù)穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦。③置管完成后叮囑患者不要過度的活動插管側(cè)手臂，避免血液回流后形成血栓。同時增加巡視次數(shù)，以便及時的發(fā)現(xiàn)問題并處理［5］。叮囑患者自我管理，若出現(xiàn)置管側(cè)肢體酸脹等癥狀，立即報告護理人員。

［1］付小紅，陳燕.老年患者PICC導(dǎo)管血栓性堵管應(yīng)用尿激酶再通護理體會 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（36）：4708－4709.

［2］劉桂玲，王雪蓮.3例惡性腫瘤病人經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管后堵管的護理對策 ［J］.全科護理，2012，10（2）：145－146.

［3］Muller C，Jacquier A，Varoquaux A，et al.Utilisation de l'urokinase dans le traitement des occlusions de PICC－lines ［J］.Journal De Ra－diologie，2010（3）：287－291.

［4］仝笛，袁玲，丁亞萍.PICC血栓性堵管相關(guān)因素及其應(yīng)對策略的研究進展 ［J］.解放軍護理雜志，2013，30（24）：36－39，42.

［5］王梅，李艷麗，孫微微，等.腫瘤患者PICC導(dǎo)管堵塞的護理 ［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（1）：88－89.