陳國峰

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 贛州341000）

黃海燕

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 贛州341000）

肺部真菌感染通常為免疫力低下時多種疾病的并發(fā)癥，病原菌以曲霉菌、毛霉菌、念珠菌較常見。作為侵襲性肺真菌病的一種特殊類型，真菌性氣管支氣管炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無明顯特異性，臨床難以及時正確診斷［1］。近年來，電子支氣管鏡在真菌性氣管支氣管炎的診斷價值受到肯定?，F(xiàn)回顧性分析我院通過電子支氣管鏡檢查確診曲霉菌導(dǎo)致的真菌性氣管、支氣管炎23例臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年1月至2013年11月期間來呼吸科就診的患者23例，男15例，女8例，50～76歲，平均年齡（65.3±3.2）歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽，發(fā)熱，痰中帶血，呼吸困難。病程7～30d。其中4例有糖尿病史；8例有哮喘病史，間斷口服或吸入糖皮質(zhì)激素；6例有惡性腫瘤接受放化療病史；2例有結(jié)締組織病接受免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素病史；1例有腎移植術(shù)后服用抗排斥藥物 “驍悉”；2例平素體健無慢性疾病但有長期接觸油漆史。23例病人都曾使用大量抗生素治療，2例病人診斷性抗結(jié)核治療1月余，2例使用過類固醇糖皮質(zhì)激素。

1.2 影像學(xué)改變

胸部CT表現(xiàn)：阻塞性肺不張2例，其中左肺1例，右肺1例，雙肺斑片狀致密影6例，雙肺紋理增粗紊亂15例。

1.3 氣管鏡檢查

患者均行電子支氣管鏡檢查，支氣管鏡下見：氣管、支氣管黏膜不同程度糜爛及明顯充血水腫、白色偽膜樣壞死物彌漫分布于管壁，各支氣管開口處可見阻塞，阻塞的程度不同，并導(dǎo)致管腔狹窄，呼吸時見壞死物也隨之上下移動，3例可吸取粘性分泌物，另20例壞死物非常緊密地與管壁覆蓋，用活檢鉗才能將其夾出，管腔黏膜明顯充血水腫、支氣管鏡碰到管壁后很容易出血。病變分布部位如下：氣管中下段、隆突處、左主支氣管9例，右主支氣管7例，右上肺3例、右中間段2例，左上、下葉各1例。

1.4 活檢及培養(yǎng)結(jié)果

23例患者均取粘性分泌物及白色壞死物偽膜樣改變行病理檢查和真菌有關(guān)培養(yǎng)，結(jié)果如下：煙曲霉菌生長16例、白色念珠菌生長5例、毛霉菌生長1例、青霉菌生長1例。

1.5 治療

白色念珠菌及熱帶假絲酵母菌予氟康唑治療，0.2g靜滴2次／d，首劑加倍，療程2周。煙曲霉菌、毛霉菌及青霉菌予伏立康唑針劑治療0.2g靜滴2次／d，首劑加倍，療程2周。出院后口服伏立康唑片0.2g 2次／d，療程3～6月不等，根據(jù)病情調(diào)整。

1.6 轉(zhuǎn)歸

用藥后3d以上癥狀（咳嗽、咳痰、發(fā)熱及呼吸困難等）明顯緩解，1周后復(fù)查電子支氣管鏡檢查均可見：氣管、支氣管黏膜不同程度糜爛及充血水腫較前減輕、彌漫分布白色偽膜樣壞死物較前減少明顯。其中5例患者每周行氣管鏡鉗夾去除偽膜處理；15例1月后癥狀、體征消失，多次痰培養(yǎng)陰性，支氣管鏡見黏膜基本恢復(fù)正常，余未復(fù)查。

2 討論

真菌性氣管、支氣管炎主要有兩種病理表現(xiàn)：第一種類型表現(xiàn)為在氣管、支氣管管壁上一個或多個稀疏、白色的菌落斑塊。在早期感染真菌后僅在氣管黏膜層出現(xiàn)局限性病灶，隨病情進(jìn)一步加重，局灶性肺炎或膿腫可由真菌穿透氣管、支氣管管壁后到達(dá)靠近管壁的肺實質(zhì)后引起。由于與支氣管壁緊密相連的是肺動脈及其分支，故還可進(jìn)一步侵犯肺動脈及分支，此外還可出現(xiàn)胸膜或肺實質(zhì)出血，少數(shù)情況下還可出現(xiàn)肺梗死的發(fā)生。另一種類型表現(xiàn)為由真菌菌絲、滲出液及壞死組織共同組成的偽膜樣病變，可進(jìn)一步侵犯整個氣管、支氣管管壁，也有氣管、支氣管管腔被霉菌栓及黏液完全堵塞的出現(xiàn)［2］。

在診治過程中，首先要應(yīng)對以下情況引起高度警惕：長時間、大量使用廣譜抗生素、有呼吸系統(tǒng)慢性疾病、免疫功能非常低下、長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，出現(xiàn)呼吸道感染情況經(jīng)廣譜的抗生素治療后病情無好轉(zhuǎn)反而加重，或在治療過程中曾經(jīng)有好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)病情明顯進(jìn)展、難治性支氣管感染等。對于高度懷疑本病的患者應(yīng)及時行支氣管鏡檢查，如鏡下表現(xiàn)符合真菌性氣管支氣管炎的改變則進(jìn)一步取活檢行真菌培養(yǎng)及病理檢查以明確診斷，還可以在支氣管鏡下將偽膜清除，使氣道通暢從而改善通氣及控制真菌感染。

［1］朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué) ［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：765.

［2］沈渝菊，張蔚東，沈寒放.纖維支氣管鏡檢查對肺霉菌病8例的診斷 ［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1999，21（3）：159，163.