蔣佑升，胡廣健，陳俊柱，唐 俊，馮錫光

采用后路脊柱顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)是目前治療腰椎間盤突出癥較理想的手術(shù)方式，既能較徹底地解除神經(jīng)根受壓，又能最大限度地保持腰椎的力學(xué)穩(wěn)定性，逐漸被臨床醫(yī)師所接受并得到推廣和應(yīng)用。然而，由于鏡下操作的限制，同時(shí)需要熟練的操作技巧，又給醫(yī)生帶來許多限制，使用不當(dāng)易引起各種并發(fā)癥，正確認(rèn)識(shí)和處理其相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)提高M(jìn)ED治療腰椎間盤突出癥療效具有重要意義,作者對(duì)2003年7月～2012年6月所行MED治療腰椎間盤突出癥患者的術(shù)中并發(fā)癥進(jìn)行了總結(jié)，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組126例，男性84例，女性42例； 年齡25～83歲，平均41歲?；颊呔忻黠@的下肢放射痛及(或)麻木，經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，術(shù)前腰椎X線片、CT和MRI檢查無腰椎不穩(wěn)和滑脫。病程5個(gè)月～31年，平均3.7年。CT或MRI檢查單節(jié)段腰椎間盤突出癥112例，雙節(jié)段腰椎間盤突出癥14例，發(fā)生在L2～32例，L3～412例，L4～577例，L5～S135例。其中中央型突出23例，旁中央型突出56例，外側(cè)型28例，極外側(cè)型12例，游離脫垂型7例。合并纖維環(huán)鈣化9例，合并椎管狹窄23例，合并側(cè)隱窩狹窄9例。表現(xiàn)為腰臀部疼痛91例，腿痛35例，合并下肢麻木89例，足下垂1例。

2 手術(shù)方法

患者硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空，屈髖屈膝位，定位針于病變間隙棘突旁0.5～1cm進(jìn)針，穿刺到達(dá)椎板下緣，C型臂X線機(jī)透視驗(yàn)證定位準(zhǔn)確后，縱形切開皮膚2cm，置入工作通道，咬除部分上位椎板下緣及部分黃韌帶，仔細(xì)辨認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根，牽開保護(hù)神經(jīng)根，確認(rèn)突出的腰椎間盤后，切開纖維環(huán)，取出髓核組織，如有側(cè)隱窩及根管狹窄，擴(kuò)大神經(jīng)根管，大量生理鹽水反復(fù)加壓沖洗手術(shù)間隙，將殘留的髓核及骨屑、凝血塊沖出，術(shù)口放置膠片1條引流。雙節(jié)段腰椎間盤突出按以上步驟另作手術(shù)。

術(shù)后第1d即可帶腰圍起床及大小便，早期腰背肌活動(dòng)功能鍛煉，正常情況下術(shù)后5～7d出院。

結(jié) 果

1 術(shù)中并發(fā)癥情況

10例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，116例完成鏡下操作。其中椎間隙定位錯(cuò)誤9例，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視重新準(zhǔn)確定位； 1例因擴(kuò)張管插入過猛、過深致馬尾神經(jīng)損傷，后轉(zhuǎn)開放手術(shù)進(jìn)行探查； 術(shù)中辨認(rèn)不清，操作不當(dāng)，咬除黃韌帶過深致硬膜損傷、腦脊液漏8例，2例硬膜損傷小，未予修補(bǔ)，完成MED治療，術(shù)后2d腦脊液漏停止，6例轉(zhuǎn)開放手術(shù)進(jìn)行硬脊膜修補(bǔ)； 損傷椎管內(nèi)靜脈叢6例，3例椎管內(nèi)靜脈叢損傷出血止血后完成MED治療，3例經(jīng)電凝、棉片等止血仍出血不止者轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2 術(shù)中并發(fā)癥原因與處理

2．1椎間隙定位錯(cuò)誤 出現(xiàn)9例。椎間隙定位錯(cuò)誤主要出現(xiàn)于開展MED初期，依靠解剖關(guān)系定位導(dǎo)針未能準(zhǔn)確置放于腰椎間盤突出間隙，放入通道管后，工作通道偏于椎間隙上下或偏于椎間隙內(nèi)外，術(shù)野暴露受限，操作困難，使手術(shù)無法進(jìn)行下去。術(shù)前需仔細(xì)查閱術(shù)前X線片、CT及MRI，了解有無腰椎骶化或骶椎腰化等變異。所有病例經(jīng)C型臂X線機(jī)透視重新準(zhǔn)確定位。術(shù)中準(zhǔn)確定位是MED手術(shù)十分關(guān)鍵的一步，在確認(rèn)定位導(dǎo)針準(zhǔn)確定位后方繼續(xù)下一步操作，否則可導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2．2馬尾神經(jīng)損傷 發(fā)生1例，后轉(zhuǎn)開放手術(shù)并探查馬尾神經(jīng)。發(fā)生原因?yàn)槭状尾迦霐U(kuò)張管時(shí)用力過猛、過深所致，擴(kuò)張管穿過黃韌帶與硬膜，損傷馬尾神經(jīng)，造成較嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，在插入擴(kuò)張管時(shí)切不可盲目自信，必需準(zhǔn)確把握插入力度與深度，避免造成嚴(yán)重后果。

2．3硬膜損傷 損傷8例，3例與器械開窗時(shí)操作反復(fù)多次進(jìn)行有關(guān)，5例與咬除黃韌帶及上方椎板下緣時(shí)咬除過深有關(guān)。2例硬脊膜撕裂損傷小，未予修補(bǔ)，用棉片保護(hù)后完成MED治療，術(shù)后2d腦脊液漏停止； 6例硬膜撕裂較大，馬尾神經(jīng)外露，后轉(zhuǎn)開放手術(shù)進(jìn)行硬脊膜修補(bǔ)。硬脊膜撕裂通常由于操作不熟練或操作不夠耐心與精細(xì)有關(guān)，由于MED鏡下術(shù)野小而深，發(fā)生硬膜損傷后修補(bǔ)較為困難，因此術(shù)中要有足夠的耐心,精細(xì)操作，小心分離，特別是在操作不夠熟練、局部椎間盤明顯壓迫后突以及伴有黏連時(shí)更應(yīng)如此。

2．4椎管內(nèi)靜脈叢出血 出現(xiàn)6例。器械操作反復(fù)多次進(jìn)行，或咬除椎板下緣及黃韌帶顯露腰椎間盤時(shí)，均可導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血而造成術(shù)野不清，這也是造成MED手術(shù)失敗的常見原因之一。本組3例椎管內(nèi)靜脈叢出血，通過電凝止血，繼續(xù)完成MED手術(shù)，另3例經(jīng)電凝、壓迫止血仍不止者，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。減少椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血關(guān)鍵還在于術(shù)中精細(xì)操作。

討 論

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)環(huán)節(jié)較多，對(duì)設(shè)備依賴性更大，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)要求更高，對(duì)患者適應(yīng)證選擇更嚴(yán)。雖在某些并發(fā)癥(如失血、傷口感染、腰椎醫(yī)源性不穩(wěn)等)發(fā)生率比開放椎板切除術(shù)低，具有軟組織損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后腰背痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但由于微創(chuàng)和鏡下操作的限制，術(shù)野小而深，器械開窗時(shí)操作反復(fù)多次進(jìn)行，或者鏡下硬膜囊、神經(jīng)根及周圍解剖關(guān)系辨認(rèn)不清，或者“手眼不能合一”，極易導(dǎo)致硬膜撕裂、術(shù)中出血、損傷神經(jīng)根等并發(fā)癥發(fā)生，且處理困難，微創(chuàng)手術(shù)未必安全[1]。Teli等[2]研究顯示微創(chuàng)術(shù)中硬膜破裂等的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)其產(chǎn)生的并發(fā)癥可能并不比傳統(tǒng)開放手術(shù)少[3-4]。因此，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中熟練精細(xì)的操作對(duì)減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生是必不可少的。

1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證

適應(yīng)證的選擇是決定微創(chuàng)技術(shù)成敗及療效優(yōu)劣的關(guān)鍵[5]。MED作為一項(xiàng)復(fù)雜的單通道微創(chuàng)技術(shù)，不但要求操作者有較高的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)由于有限的手術(shù)徑路和手術(shù)范圍，在適應(yīng)證選擇時(shí)要比傳統(tǒng)的開放手術(shù)嚴(yán)格和謹(jǐn)慎，MED病例的選擇必然有其手術(shù)局限性。陳開林[6]報(bào)道MED并發(fā)癥高達(dá)8.84%，可能與手術(shù)適應(yīng)證選擇過寬有關(guān)。熊英輝等[7]報(bào)道MED適用于單純性腰椎間盤突出癥及合并有局限性椎管狹窄者。我們認(rèn)為， MED的手術(shù)適應(yīng)證并不是一成不變的，與操作者的熟練程度相關(guān)。對(duì)于初期開展者，單純髓核脫出者為很好的適應(yīng)證，可選擇單節(jié)段單純突出且椎管及神經(jīng)根管狹窄不嚴(yán)重者手術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)不斷積累，操作技巧不斷提高，適應(yīng)證可自然拓寬，操作熟悉后逐漸開展合并中央型突出、纖維環(huán)鈣化、椎管狹窄、極外側(cè)型椎間盤突出等病例。但對(duì)于考慮采用開放手術(shù)處理亦困難者如多間隙腰椎管狹窄、再次手術(shù)椎管黏連等則需審慎進(jìn)行，切不可毫無選擇一律為之，甚至用MED強(qiáng)行取代常規(guī)開放手術(shù)。

2 熟練掌握MED操作技術(shù)

對(duì)于初期開展MED或操作不當(dāng)者，即使常規(guī)開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，也容易出現(xiàn)較高的并發(fā)癥。作為內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)脊柱手術(shù)，MED對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，不但要求手術(shù)醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要求規(guī)范的MED操作技術(shù)。否則，盲目在患者身上進(jìn)行嘗試，由于術(shù)者技術(shù)或其他原因，不但無法發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而且會(huì)造成更多的并發(fā)癥，增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長(zhǎng)住院時(shí)間，勢(shì)必將產(chǎn)生災(zāi)難性后果。本組126例，除椎間隙定位錯(cuò)誤外，單馬尾神經(jīng)損傷、硬膜損傷及椎管內(nèi)靜脈叢破裂發(fā)生率就高達(dá)11.9%，發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷嚴(yán)重并發(fā)癥1例，且并發(fā)癥多發(fā)生于開展手術(shù)的前30例。因此，在熟練掌握手術(shù)定位、儀器安裝及使用方法的同時(shí)，還需要在動(dòng)物或人體標(biāo)本上進(jìn)行操作訓(xùn)練，熟悉MED設(shè)計(jì)特點(diǎn)和使用要領(lǐng)，熟練掌握手術(shù)步驟及操作方法，做到“手眼合一”，熟練掌握根據(jù)監(jiān)視器屏幕的圖像在窄小的工作通道內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作。同時(shí)，在進(jìn)行脊柱微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，術(shù)者還必須在有經(jīng)驗(yàn)的微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行手術(shù)操作，逐步積累經(jīng)驗(yàn)。 即使微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，為免出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，也必需高度重視患者，精細(xì)操作，只有思想上重視，才能在術(shù)中每個(gè)環(huán)節(jié)和步驟上更加小心謹(jǐn)慎。

3 總結(jié)手術(shù)體會(huì)

MED與開放手術(shù)不同，鏡下操作給醫(yī)生帶來許多限制，對(duì)術(shù)者要求較高，手術(shù)療效及并發(fā)癥的產(chǎn)生大多與手術(shù)操作有關(guān)。對(duì)于開展MED，作者體會(huì)： (1) 循序漸進(jìn)把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)熟練程度，適應(yīng)證由窄漸寬，初始選擇單純、單節(jié)段腰椎間盤，熟練后漸向復(fù)雜腰椎間盤突出癥過渡； (2) 結(jié)合術(shù)前CT及MR檢查，準(zhǔn)確定位,避免椎間隙定位錯(cuò)誤，術(shù)中例行C型臂X線機(jī)下定位手術(shù)椎間隙是最可靠的定位方法； (3) 為避免誤傷硬膜囊或神經(jīng)根，術(shù)中插入定位針及擴(kuò)張管時(shí)應(yīng)避免用力過猛或過深，防止插入椎間隙及損傷馬尾神經(jīng)； 清除黃韌帶、咬除椎板下緣及擴(kuò)大神經(jīng)根管時(shí)要保護(hù)好硬膜囊及神經(jīng)根，緩慢進(jìn)行，切忌貪快； (4) 思想上重視術(shù)中每一個(gè)環(huán)節(jié)和步驟，謹(jǐn)慎耐心，精細(xì)操作，小心分離，防止神經(jīng)根、硬膜損傷，防止腦脊液漏，防止損傷椎管靜脈叢； (5) 充分暴露及減壓，應(yīng)有足夠的手術(shù)范圍； 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查神經(jīng)根管及對(duì)神經(jīng)的徹底減壓，腰椎間盤突出癥的神經(jīng)壓迫癥狀，除了來自突出的髓核外，還可來自肥厚的黃韌帶、狹窄的神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，若術(shù)中神經(jīng)根仍緊張或硬膜囊處于縮窄狀態(tài)，則提示仍有游離髓核的可能[8]； (6) 反復(fù)大量生理鹽水(1 000ml以上)加壓沖洗椎間隙，沖洗殘留髓核碎屑、骨屑和凝血塊，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，減少瘢痕組織增生，減輕術(shù)后腰腿痛； (7) 對(duì)于硬膜破損及腦脊液漏明顯，或局部椎間盤明顯壓迫后突及黏連，或使用雙極電凝、壓迫止血、應(yīng)用止血藥仍不能止血者，應(yīng)及時(shí)改為開放手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 袁嘉敏,張海龍,顧昕,等.微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)安全性的Meta分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(4):307-312.

[2] Teli M,Lovi A,Brayda-Brnno M,et al.Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar microendoscopic discectomy[J].Eur Spine J,2010,19(3):443-450.

[3] Fourney DR,Dettori JR,Norvell DC,et al.Does minimal access tubular assisted spine surgery increase or decrease complications in spinal decompression or fusion[J].Spine,2010,35(9S):57-65.

[4] Epstein NE.Minimally invasive/endoscopic vs "open" posterior cervical laminoforaminotomy: do the risks outweigh the benefits[J].Surg Neurol,2009,71(3):330-331.

[5] 池永龍.對(duì)開展微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的再思考[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22(4):289-291.

[6] 陳開林.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,10(9):879-881.

[7] 熊英輝，貝抗勝，劉建平，等.顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)后中遠(yuǎn)期療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(11):952-953.

[8] 王元吉，鄒玉鳳，顧翔，等.椎板切除術(shù)后治療游離型腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2009,17(4):3-5.