林生庚，曾小慶，李凱

（分宜縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 分宜336600）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦俏：θ祟惤】档囊环N常見病、多發(fā)性疾病，不穩(wěn)定性心絞痛患者屬于高?；颊?，對于合并糖尿病的患者，更易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ阑蜮?，臨床常選擇血運重建（PCI或CABG術(shù)）治療，由于介入治療本身的局限性，部分患者未進(jìn)行血運重建。筆者對1例未進(jìn)行血運重建的患者使用麝香保心丸治療，收到了較好的臨床療效，現(xiàn)就其6年診治經(jīng)過報道如下。

1 臨床資料

患者女性，68歲，有糖尿病史及高血壓病史2年，平常不規(guī)則使用達(dá)美康口服降糖及尼群地平片降壓治療。因突發(fā)夜間呼吸困難于2008年6月入院。患者入院后給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、諾和靈30R控制血糖、辛伐他汀調(diào)脂、拜阿司匹林抗血小板及口服左旋氨氯地平片、美托洛爾、貝那普利控制血壓及單硝酸異山梨酯緩釋等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后建議行冠脈造影，但患者拒絕。出院后給予阿司匹林抗血小板，諾和靈30R控制血糖，辛伐他汀調(diào)脂，左旋氨氯地平片、美托洛爾及貝那普利控制血壓防治心室重構(gòu)等治療。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者安靜時偶有胸悶、胸痛現(xiàn)象，持續(xù)時間較短暫，步行約100m可出現(xiàn)胸悶、喉頭緊縮感等不適，但無劇烈胸痛，經(jīng)休息及含服硝酸甘油片后可緩解。于2009年3月再次出現(xiàn)夜間呼吸困難，經(jīng)抗心衰治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，再次建議患者行冠脈造影術(shù)，但患者仍拒絕，調(diào)整用藥為拜阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板治療，調(diào)脂治療使用阿托伐他汀鈣片，繼續(xù)使用左旋氨氯地平片及美托洛爾，貝那普利，并給予氫氯塞嗪片、氨體舒通片，曲美他嗪片等治療，但于2009年9月出現(xiàn)急性非ST段抬高性心肌梗死，此次家屬同意行冠脈造影，冠脈造影顯示：3支彌漫性病變，其中左前降支中段85%～90%狹窄，右冠中段90%～95%狹窄，建議入上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，入省級醫(yī)院診治后考慮多支彌漫性病變不宜行PCI及CABG術(shù)，建議回當(dāng)?shù)刂委??；颊咂剿匦凶?0m，慢步走25m以上可出現(xiàn)胸悶、乏力現(xiàn)象。此后，多次因心絞痛發(fā)作住院治療。期間發(fā)生2次上消化道出血，后調(diào)整抗血小板藥物僅使用氯吡格雷治療并加用噢美拉唑膠囊制酸護(hù)胃，發(fā)生數(shù)次低血糖反應(yīng)，降血糖改用甘精胰島素及阿卡波糖治療，調(diào)脂治療使用阿托伐他汀鈣片為40mg，qd，患者血壓維持在120／70mmHg，心率維持在60次／min，但患者心臟功能無改善且呈進(jìn)行性加重現(xiàn)象。2011年3月我們開始加用麝香保心丸2粒，3次／d，并繼續(xù)使用甘精胰島素、阿卡波糖控制血糖，氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂，左旋氨氯地平、美托洛爾、貝那普利控制血壓、防止心室重構(gòu)等治療，期間有心絞痛發(fā)作時輔以硝酸甘油舌下含服，不斷門診調(diào)整口服藥物治療，經(jīng)6個月治療后，心絞痛發(fā)作明顯減少，食欲有所改善，但患者出現(xiàn)心率慢、頭昏現(xiàn)象，美托洛爾減半使用后，心率仍在50次／min左右，后謹(jǐn)慎停用美托洛爾，患者心率維持在55次／min左右，頭昏癥狀有改善。至2013年12月患者隨訪結(jié)果顯示，步行距離能達(dá)到30m，慢走能達(dá)到100m，參在小區(qū)內(nèi)緩慢活動，雖仍有胸悶現(xiàn)象，均較前輕微，且經(jīng)臨時含服麝香保心丸可有效緩解癥狀，至2014年3月均未再住院治療。

2 討論

由于現(xiàn)代生活水平提高和生活方式改變，使全球的糖尿病發(fā)病率逐年上升。我國20歲以上的成年人糖尿病患病率高達(dá)9.7%，糖尿病心血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病危險性增加2～4倍，且病變更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早［1］。不穩(wěn)定性心絞痛是急性冠狀動脈綜合征（ACS）的常見類型，臨床常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短或煩躁不安、出汗等癥狀，是心力衰竭的常見病因，此類患者缺血及出血風(fēng)險均高，臨床治療干預(yù)應(yīng)更積極，本例患者早期即采用阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板，阿托伐他鈣強(qiáng)化調(diào)脂，曲美他嗪改善心肌能量代謝，美托洛爾、左旋氨氯地平、貝那普利抗高血壓減少心肌氧耗及諾和靈控制血糖等治療，但患者病情仍呈進(jìn)行性加重?；颊邽槔夏昱院喜⑻悄虿?，出血風(fēng)險高，在治療過程中發(fā)生上消化道出血，對于合并上消化道出血的急性冠脈綜合征患者，因阿司匹林對消化道影響較大，故考慮先停用阿司匹林并使用噢美拉唑處理。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）由于技術(shù)進(jìn)步、操作成功率高和并發(fā)癥降低。藥物洗脫支架術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步改善遠(yuǎn)期療效，但仍有許多問題有待解決。該例患者治療過程中由于療效較差，我們想到了配合中醫(yī)藥治療。該病屬于中醫(yī)的 “胸痹”、“心痛”范疇［2］。而中西醫(yī)結(jié)合治療必將在微循環(huán)灌注時代發(fā)揮重要作用［3］。麝香保心丸為純中藥制劑，主要成分為麝香、蟾酥、人參、牛黃、肉桂、冰片和蘇合香等，現(xiàn)代藥理研究顯示，麝香保心丸能促進(jìn)缺血的心肌冠狀動脈側(cè)支血管形成，對缺血心肌具有保護(hù)作用［4］。麝香保心丸有短期快速擴(kuò)張冠狀動脈的作用，從而緩解心絞痛，減少心絞痛的發(fā)作。本例患者為老年女性，不穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病，由于為多支彌漫病變，無法進(jìn)行血運重建治療，使用指南推薦的規(guī)范化治療，治療過程中出現(xiàn)消化道出血，心率減慢，追蹤觀察6年，對于整個的治療有一定的代表性，雖采用指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療，但病情仍呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，對于后期治療，已極為困難，但加用麝香保心丸治療后，患者病情趨向平穩(wěn)，這提示我們中醫(yī)治療冠心病仍大有可為，只是遺憾的是未進(jìn)行冠脈造影以進(jìn)一步了解血管病變情況。

［1］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國糖尿病雜志，2012，20（1）：1－36.

［2］趙益業(yè)，林中，張敏州，等.鄧鐵濤教授以心脾相關(guān)學(xué)說診治冠心病經(jīng)驗介紹 ［J］.新中醫(yī)，2007，39（4）：5－6.

［3］張敏州.冠心病中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展 ［M］／／胡大一，馬長生，王顯.心臟病學(xué)實踐：2010中西醫(yī)結(jié)合卷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：104.

［4］汪姍姍，李永，范維琥，等.麝香保心丸對實驗性心肌梗死大鼠的促血管生成作用 ［J］.中成藥，2002，24（6）：446－449.