張 源，李正恭，梅 霞，鄭向青，楊慶軍，陳 灝

（重慶市中山醫(yī)院心臟中心 400013）

在接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中，約有4%被發(fā)現(xiàn)有左主干病變［1］。當(dāng)前無(wú)保護(hù)左主干病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），且優(yōu)選左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）移植到左冠狀動(dòng)脈前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）。而對(duì)于部分特定的無(wú)保護(hù)左主干病變患者，2011年美國(guó)心臟病學(xué)院／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（CABG）指南推薦亦可選用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）［2］治療。冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建術(shù)（hybrid coronary revascularization，HCR）［3］將CABG和PCI的主要優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，其方法為：行LIMA－LAD旁路移植術(shù)的同時(shí)使用藥物涂層支架植入術(shù)處理非前降支病變，從本質(zhì)上講，LIMA－LAD遠(yuǎn)期通暢率高，而使用藥物涂層支架代替大隱靜脈移植處理非前降支病變，縮短了外科手術(shù)時(shí)間，同時(shí)提高了血管的遠(yuǎn)期通暢率。近幾年的研究證實(shí)了其在臨床使用的可行性及安全性［3－5］，因此2011年CABG指南推薦在部分冠脈三支病變的患者中可考慮采用HCR。本研究收集本院相關(guān)治療病例數(shù)據(jù)，旨在評(píng)估一站式HCR治療無(wú)保護(hù)左主干病變的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2009年1月至2010年12月本院共6例無(wú)保護(hù)左主干病變患者（開(kāi)口病變1例，體部病變1例，分叉病變4例），均為男性，年齡（62±13）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）非急性冠脈綜合征的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者；（2）術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影，明確為左主干病變，狹窄程度大于50%；（3）無(wú)明確的手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前停用氯吡格雷時(shí)間小于5d；（2）嚴(yán)重的肝腎功能不全或因其他疾病預(yù)期生存時(shí)間小于1年者。術(shù)前由心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師共同討論決定其治療方案。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者在體外循環(huán)下行小切口LIMA－LAD旁路移植術(shù)，術(shù)畢即刻行LIMA造影，確認(rèn)橋血管通暢后即行左主干－回旋支藥物涂層支架植入術(shù)（Excel西羅莫司藥物洗脫支架，山東吉威）。在患者進(jìn)入一站式雜交手術(shù)室前，予以氯吡格雷300mg口服。術(shù)后聯(lián)用阿司匹林100mg／d及氯吡格雷75 mg／d 1年，后改為單用阿司匹林100mg／d。肝素化前，使用Seldinger穿刺技術(shù)放置左側(cè)股動(dòng)脈血管鞘，在CABG手術(shù)過(guò)程中，靜脈使用300U／kg普通肝素，保持激活凝血時(shí)間（activated clotting time，ACC）大于400s。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，使用魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素后拔除股動(dòng)脈鞘。

1.3 隨訪 所有的患者均完成至少1年的隨訪。研究主要終點(diǎn)為：1年內(nèi)主要心腦血管不良事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）。包括：全因死亡，卒中，靶血管血運(yùn)重建或心肌梗死。研究次要終點(diǎn)為：即刻橋血管通暢率，住院天數(shù)，重癥監(jiān)護(hù)病房治療天數(shù)，圍術(shù)期并發(fā)癥，支架內(nèi)血栓。

2 結(jié) 果

6例患者均成功完成一站式HCR，其中1例同時(shí)行右冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)完成后即刻行冠脈造影術(shù)，提示橋血管均通暢。圍術(shù)期沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CABG或PCI相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。6例患者平均住院時(shí)間為（11±2）d，其中重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間為（1.5±0.5）d，其平均隨訪時(shí)間為（23±11）個(gè)月，隨訪期間未觀察到主要心腦血管不良事件發(fā)生。

3 討 論

在接受冠狀動(dòng)脈造影的患者中，約有4%被發(fā)現(xiàn)有左主干病變，其中的80%同時(shí)合并多支冠狀動(dòng)脈血管病變。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為治療左主干病變提供了卓越的效果，其臨床獲益主要來(lái)源于LIMA－LAD出色的長(zhǎng)期通暢率，最近的報(bào)告顯示其5年通暢率為92%～99%［6］。而在非前降支病變中所使用的大隱靜脈橋血管的1年內(nèi)的失敗率則高達(dá)6.2%～30.0%［7］，因此在非前降支的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建中選擇PCI植入藥物涂層支架應(yīng)該是個(gè)合理的選擇。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［8－9］結(jié)果表明，在左主干病變患者中，隨機(jī)接受CABG和PCI治療，隨訪1～2年其全因病死率和主要不良心血管事件發(fā)生率在兩組之間并沒(méi)有顯著差別，但PCI組的再次血運(yùn)重建率較CABG組顯著增加，而且需要5年以上的試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其臨床效益，所以目前PCI治療左主干病變僅適用于部分特定的左主干病變患者。特別需要注意的是PCI處理左主干分叉病變更大程度的依賴(lài)于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及支架內(nèi)再狹窄率較左主干口部及體部病變顯著增加［10－11］。因此在左主干分叉病變中，在CABG有效開(kāi)通前降支的前提下，行左主干－回旋支支架植入術(shù)將更加簡(jiǎn)單及安全。雖然左主干－回旋支支架有可能導(dǎo)致前降支開(kāi)口的狹窄加重，但左乳內(nèi)－前降支橋血管的通暢保證了手術(shù)的安全性。因此HCR代表一個(gè)“兩全其美”的策略：即結(jié)合LIMA－LAD旁路的長(zhǎng)期通暢率和PCI植入DES處理非LAD病變的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，其在左主干分叉病變的運(yùn)用應(yīng)該更具有吸引力。Rab等［13］研究入選了22例左主干病變患者，采用冠脈雜交血運(yùn)重建術(shù)，30d及1年內(nèi)均未觀察到有MACCE發(fā)生，初步探索和肯定了HCR的臨床運(yùn)用前景。

而HCR可分步進(jìn)行或同時(shí)在雜交手術(shù)室（一站式）完成［14］。分步進(jìn)行優(yōu)勢(shì)在于首先行LIMA－LAD旁路移植術(shù)，擇期再行PCI可以避免手術(shù)止血與支架植入需要雙聯(lián)抗血小板的沖突，并且術(shù)前停用氯吡格雷可以減少術(shù)中出血。同時(shí)分步進(jìn)行HCR允許心血管介入醫(yī)師有更充分的準(zhǔn)備及操作的舒適性。但其也面臨手術(shù)費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，需要簽兩次手術(shù)同意書(shū)，亦無(wú)法在術(shù)中即刻觀察橋血管的通暢程度的問(wèn)題。一站式HCR的潛在優(yōu)勢(shì)包括提高效率，減少住院費(fèi)用和住院時(shí)間，以及一次手術(shù)解決所有病變對(duì)患者更具有吸引力。一站式手術(shù)還可以即刻評(píng)價(jià)LIMA－LAD血管的效果，并可以對(duì)存在問(wèn)題的橋血管進(jìn)行及時(shí)的修復(fù)。但其最主要的問(wèn)題在于如何優(yōu)化抗血小板治療與降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療會(huì)導(dǎo)致手術(shù)出血增加，而抗血小板治療程度不夠同樣會(huì)導(dǎo)致致命的左主干支架內(nèi)血栓［15］。

一站式復(fù)合手術(shù)室的出現(xiàn)使得同時(shí)進(jìn)行CABG和PCI更為簡(jiǎn)便和安全。初步臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，一站式復(fù)合技術(shù)治療冠脈多支病變有一定的可行性及安全性，但尚有許多方面需要進(jìn)一步完善。隨著大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究的開(kāi)展及其結(jié)果出現(xiàn)，一站式HCR也許可作為CABG或PCI治療無(wú)保護(hù)左主干病變的替代方案。

［1］Ragosta M，Dee S，Sarembock IJ，et al.Prevalence of unfavorable angiographic characteristics for percutaneous intervention in patients with unprotected left main coronary artery disease［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（3）：357－362.

［2］Hillis LD，Smith PK，Anderson JL，et al.2011ACCF／AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery：a report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2011，124（23）：e652－735.

［3］Fedakar A，Tasar M，Rabus MB，et al.Hybrid coronary revascularization for the treatment of left main coronary stenosis：a feasibility study［J］.Heart Surg Forum，2012，15（1）：e51－55.

［4］Hu SS，Gao RL，Gao PX，et al.Efficacy of one－stop hybrid revascularization for treatment of unprotected left main coronary artery disease［J］.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2010，38（1）：23－26.

［5］Sheiban I，Sillano D，Biondi－Zoccai G，et al.Impact of multivessel stenting on top of percutaneous revascularization for unprotected left main disease in the drug－eluting stent era：insights from the Turin registry［J］.J Cardiovasc Med，2009，10（6）：461－468.

［6］Puskas JD，Williams WH，Mahoney EM，et al.Off－pump vs conventional coronary artery bypass grafting：early and 1－year graft patency，cost，and quality－oflife outcomes：a randomized trial［J］.JAMA，2004，291（15）：1841－1849.

［7］Buszman PE，Kiesz SR，Bochenek A，et al.Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（5）：538－545.

［8］Shen L，Hu S，Wang H，et al.One－stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease：3－year follow－up results from a single institution［J］.J Am Coll Cardiol，2013，61（25）：2525－2533.

［9］Chieffo A，Park SJ，Valgimigli M，et al.Favorable longterm outcome after drug－eluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery：a multi－center registry［J］.Circulation，2007，116（2）：158－162.

［10］Morice MC，Serruys PW，Kappetein AP，et al.Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxeleluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery（SYNTAX）trial［J］.Circulation，2010，121（24）：2645－2653.

［11］Chieffo A，Park SJ，Valgimigli M，et al.Favorable longterm outcome after drug－eluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery：a multi－center registry［J］.Circulation，2007，116（2）：158－162.

［12］Tamburino C，Capranzano P，Capodanno D，et al.Plaque distribution patterns in distal left main coronary artery to predict outcomes after stent implantation［J］.J Am Coll Cardiol Intv，2010，3（6）：624－623.

［13］Rab ST，Douglas JS Jr，Lyons E，et al.Hybrid Coronary Revascularization for the Treatment of Left Main Coronary Stenosis：A Feasibility Study［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2012，80（2）：238－244.

［14］Byrne JG，Leacche M，Vaughan DE，et al.Hybrid Cardiovascular Procedures［J］.JACC Cardiovasc Interv，2008，1（5）：459－468.

［15］Zhao DX，Byrne JG，Balaguer JM，et al.Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1－stop hybrid revascularization［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53（3）：232－241.