李春玲，張曉勤，王藝萍

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院／四川省人民醫(yī)院外科ICU 610072）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的本質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn)［1］。Jason等［2］統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為 ARDS發(fā)病率從1994年至今并無明顯改善，具有較高病死率，因此對(duì)其深入研究具有重要臨床意義。國外臨床研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)高體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）患者比正常體質(zhì)量患者發(fā)生ARDS的概率高、入住的時(shí)間長，ARDS復(fù)發(fā)率增加，浪費(fèi)醫(yī)療資源［3－6］。但在國內(nèi)對(duì)于肥胖BMI與肺損傷程度研究較少，因此，本研究旨在探討B(tài)MI與ICU內(nèi)ARDS患者肺損傷程度、臨床轉(zhuǎn)歸等相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年10月至2011年10月入住ICU內(nèi)臨床診斷為ARDS患者84例，平均（35.7±16.8）歲，其中肺源性36例；肺外源性48例。兩組患者根據(jù)WHO對(duì)肥胖的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行分組：A組，BMI≤30，49例（男30例、女19例，肺源性21例、肺外源性28例）；B組，BMI＞30，35例（男22例、女13例，肺源性15例、肺外源性20例）。納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1992年美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲危重病學(xué)會(huì)推薦：（1）急性起病；（2）動(dòng)脈血氧分壓／吸氧濃度（PaO2／FiO2）≤300mm Hg（不論是否使用呼氣末正壓通氣）；（3）X線片示雙肺浸潤影；（4）肺動(dòng)脈契壓（Paw）≤18mm Hg或無左房高壓的臨床證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身慢性疾??；（2）肺結(jié)核或全身其他部位結(jié)核病；（3）合并原發(fā)性惡性腫瘤等患者。兩組患者年齡、性別比例、基礎(chǔ)病情等基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者初始動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)分析±s）

表1 患者初始動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)分析±s）

＊：P＞0.05，▲：P＜0.05，與A組比較。

3 270.0±46.7 275.0±49.3 286.0±22.1 B組 276.0±35.3＊ 250.0±59.3＊ 215.0±64.3▲ 213.0±65.6▲ 235.0±58.3▲ 265.0±77.4＊ 284.0±68.1 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d A組 282.0±24.2 271.0±57.9 258.0±79.8 236.0±80.組別＊

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者在入院后均積極充分給予重癥監(jiān)護(hù)、呼吸支持治療、維持循環(huán)穩(wěn)定、積極控制感染、原發(fā)病控制及對(duì)癥支持治療；每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒃诒匾獣r(shí)完善胸部影像學(xué)檢查。

1.2.2 觀測終點(diǎn)事件 記錄兩組患者治療第1～7天8：00的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果、氣管插管率、ICU停留時(shí)間、病死率等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，兩兩比較采用SNK－q檢驗(yàn)，方差不齊，采用秩和Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者7d動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)分析 兩組患者在入院前兩天氧合指數(shù)無明顯變化，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；從第3天開始，B組患者氧和指數(shù)顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并于病程第6天，兩組患者氧和指數(shù)再次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 中轉(zhuǎn)氣管插管輔助通氣率、ICU停留時(shí)間及病死率比較A組患者在ICU內(nèi)行氣管插管輔助通氣6例（12.24%），B兩組患者行氣管內(nèi)插管7例（20%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組ICU 平均停留時(shí)間4.5d、死亡4例（8.16%）；B組ICU平均停留時(shí)間7.2d；死亡6例（17.14%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 ICU停留時(shí)間與病死率比較分析

3 討 論

根據(jù)WHO估計(jì)，目前全世界超質(zhì)量人數(shù)已超過10億，肥胖者超過3億［8］。肥胖已成為危害人類健康的全球性問題。Korda等［9］研究認(rèn)為，BMI每增加1點(diǎn)，2年間住院概率就高出4%，肥胖患者患病率高、病死率也高。

肥胖是指體內(nèi)脂肪細(xì)胞的過多堆積，Hotamisligil等［10］在研究發(fā)現(xiàn)，在脂肪組織有腫瘤壞死因子－α（TNF－α）的表達(dá)，在肥胖者中TNF－α的水平升高，從而首次把肥胖與炎癥聯(lián)系起來。至今已在肥胖者中發(fā)現(xiàn)由脂肪細(xì)胞表達(dá)TNF－α、IL－6、IL－10、VCAM－1、IL－1β等因子均升高［11］。

本研究結(jié)果顯示，從病程第3天開始，高BMI組氧和情況較對(duì)照組明顯下降。筆者認(rèn)為可能與第3天肥胖者肺組織炎性反應(yīng)水平達(dá)到高峰，而在第6天氧和指數(shù)與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這并不能表示兩組肺部病情回到相同基線，在臨床中對(duì)于病情較重組，會(huì)使用更大力度的治療手段及支持程度，因此，本研究可進(jìn)一步在動(dòng)物模型上用肺組織病理學(xué)行金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

呼吸支持治療上，高BMI組有創(chuàng)通氣率顯著高于對(duì)照組，提示高BMI組更多患者通過常規(guī)方式無法改善氧和指數(shù)；使用無創(chuàng)通氣率兩組并無明顯差異，在實(shí)施有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣指征上，本研究并未明確限制，僅憑臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，因此結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。

對(duì)照組ICU平均停留時(shí)間4.5d、病死率8.16%；高BMI組分別為7.2d、7.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與國外研究結(jié)果相似［3－6］。

既然認(rèn)為ARDS是全身炎性反應(yīng)在肺部的表現(xiàn)，本研究并未測定外周血炎癥因子水平；同時(shí)，未統(tǒng)計(jì)分析兩組患者除呼吸支持治療外的其他治療手段差異，缺乏病理學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)論認(rèn)為，各種原因?qū)е翧LI發(fā)生后，高BMI患者的肺部病情發(fā)生、發(fā)展與正常BMI有差異，筆者認(rèn)為可能是由于肥胖者體內(nèi)慢性炎癥狀態(tài)相關(guān)，因此，研究肥胖與ARDS的相關(guān)性可能成為內(nèi)分泌與重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)。深入研究其發(fā)病機(jī)制，拓展對(duì)于早期干預(yù)、治療高BMI患者發(fā)生ARDS的新思路具有重要意義。但是對(duì)于BMI指數(shù)差異造成的患者ARDS的發(fā)病率及肺損傷程度差異的機(jī)制尚不清楚，需更多基礎(chǔ)及大樣本研究證實(shí)。

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