汪 濤

（重慶市精神衛(wèi)生中心 401147）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各類因社會變革和社會矛盾而衍生出的心理行為問題日益增多，據(jù)統(tǒng)計目前我國有重性精神病患者約1 600萬［1］。疾病致殘導(dǎo)致的勞動力喪失或有利機會丟失致使許多患者及家庭因病致貧或因病返貧現(xiàn)象十分嚴(yán)重；貧窮使得精神疾病不能得到持續(xù)穩(wěn)固的治療，病情反復(fù)波動或復(fù)發(fā)加重，形成惡性循環(huán)，不得已時家人只得讓其流浪或?qū)⑵潢P(guān)鎖，一些病態(tài)行為的破壞作用一方面造成家庭財產(chǎn)損失，另一方面也會影響社會和諧與穩(wěn)定，對社會安定造成了嚴(yán)重威脅。因此，精神衛(wèi)生工作受到了前所未有的重視，2008年精神衛(wèi)生已被列入公共衛(wèi)生九大項目之一，如何有效預(yù)防精神疾病的發(fā)生、提高治療水平和促進(jìn)患者社會功能的恢復(fù)、開展心理和行為問題的預(yù)防與干預(yù)、增進(jìn)社會群體的身心健康，便成為精神衛(wèi)生工作的首要任務(wù)。改革開放以來，我國的精神衛(wèi)生事業(yè)雖已取得了顯著的發(fā)展，但現(xiàn)狀依舊不容樂觀，筆者現(xiàn)就本市精神衛(wèi)生現(xiàn)狀和有針對性的管理措施作如下探討。

1 精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

1.1 精神疾病的患病率高，疾病負(fù)擔(dān)沉重 1987年段誠鳳等［2］曾對渝中區(qū)5個街道轄區(qū)調(diào)查，結(jié)果顯示各類嚴(yán)重精神障礙總患病率23.71‰，與全國12個地區(qū)的流行調(diào)查結(jié)果12.96‰［3］相比高出近一倍，甚至比1993年全國7地區(qū)的結(jié)果13.47‰［4］仍高出許多，而2次全國流行調(diào)查的結(jié)果均顯示農(nóng)村高于城市，結(jié)合重慶市大城市與大農(nóng)村并存的人口特征，農(nóng)村常住人口1 420萬，農(nóng)業(yè)戶籍人口占72%，那么據(jù)此推算重慶市的總患病率應(yīng)遠(yuǎn)高于目前數(shù)據(jù)，即便按全國1993年的調(diào)查結(jié)果推算，重慶市目前患各類精神障礙的人數(shù)不低于40萬。此外，還有大量的正在遭受情緒問題困擾的青少年、婦女、老人等特殊人群。神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)在我國疾病總負(fù)擔(dān)排序中位居首位［5］。而截至2013年3月31日重慶市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的保障額度均低（住院患者前者實行單病種付費95元／天，后者采取項目付費方式報銷45%的住院費），太多的疾病負(fù)擔(dān)壓向家庭，因病致貧或因病返貧的現(xiàn)象更加突出。

1.2 精神病?？漆t(yī)院大多地處偏遠(yuǎn)，環(huán)境、條件普遍較差 長期以來由于政府對精神衛(wèi)生機構(gòu)定位模糊，政策及財政投入方面將其與綜合性醫(yī)院放在同一平臺，忽略了其收治群體多為弱勢群體的特殊性所導(dǎo)致的自身創(chuàng)收艱難、自身投入困難等因素，因此精神病?？茩C構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施普遍落后，儀器設(shè)備廣泛缺乏，病房簡陋擁擠，經(jīng)濟(jì)效益低下，從業(yè)人員的個人生活不便，收入微薄，工作環(huán)境惡劣，人才流失嚴(yán)重。同時致使人才引進(jìn)受挫，每年招聘展臺前來咨詢和了解的畢業(yè)學(xué)生很多，與其他醫(yī)療機構(gòu)門庭若市形成巨大反差。硬件環(huán)境和技術(shù)力量的欠缺致使患者得不到有效治療，只得長期滯留醫(yī)院。目前，部分基層精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對精神病患者的處理方式仍以收容為主而非實質(zhì)性住院治療。

1.3 精神科從業(yè)人員嚴(yán)重匱乏，整體水平低下 據(jù)渝衛(wèi)醫(yī)2012（120）號《重慶市衛(wèi)生局關(guān)于開展精神病人收治能力專項調(diào)查的通知》文件匯編的數(shù)據(jù)顯示，重慶市從事精神科工作的醫(yī)師共570人，護(hù)士1 206人，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占56%，約為319人，精神科注冊護(hù)士占43%，約為519人，而2012年重慶全市常住人口為2 945萬，醫(yī)師數(shù)約為1.08人／10萬，比2001年全國13省市調(diào)查時最低的貴州（1.70人／10萬［6］）仍低，護(hù)士／醫(yī)師為1.63。大專及以下學(xué)歷者醫(yī)師為356人，約占62.4%，護(hù)士1 039人，約占86.1%；中級及以下職稱者醫(yī)師557人，約占82.2%，護(hù)士1 121人，約占98.2%。此結(jié)果僅與朱紫青等于10年前在我國北京、黑龍江等8個省市的調(diào)查結(jié)果［7］接近，說明我市精神科從業(yè)人員的學(xué)歷及職稱水平低，且從業(yè)者約80%為中專及其以下學(xué)歷，相當(dāng)部分人員更是從其他學(xué)科轉(zhuǎn)行而來，未經(jīng)過精神科專業(yè)培訓(xùn)。從業(yè)人員學(xué)歷水平偏低一方面直接導(dǎo)致整個行業(yè)臨床及科研水平低下，嚴(yán)重制約了該學(xué)科發(fā)展；另一方面也會導(dǎo)致其在職稱晉升時處于劣勢，工資收入增長緩慢。

1.4 醫(yī)療行為規(guī)范問題 精神病患者在急性期時常常因癥狀的支配和影響而出現(xiàn)傷人毀物或自傷行為，讓人心生厭惡并避而遠(yuǎn)之，難以得到足夠的人性化關(guān)懷。同時因封閉式的病房管理，部分醫(yī)務(wù)人員在從業(yè)的過程中也難以做到尊重患者，使他們的醫(yī)療行為可能顯得隨心所欲，缺乏規(guī)范，從而損毀了自己的行業(yè)形象。目前，《精神衛(wèi)生法》已正式實施，這樣的醫(yī)療行為對學(xué)科的建設(shè)發(fā)展是極為不利的。

2 對 策

2.1 建立自信心 作為醫(yī)院管理者，首先要對精神科的發(fā)展充滿自信，這種自信源于龐大的精神疾病患者群體、巨大的社會需求；源于國家對精神衛(wèi)生工作的日漸重視；源于發(fā)達(dá)國家精神科優(yōu)越的現(xiàn)狀。

2.2 加強與政府的溝通 隨著國家對精神衛(wèi)生事業(yè)投入的加大，部分基層精神衛(wèi)生機構(gòu)面臨中央資金投入、搬遷等機遇與挑戰(zhàn)并存的局面。但精神病?？漆t(yī)院的搬遷選址工作常常會因為社會的偏見與歧視，領(lǐng)導(dǎo)的不解或誤解而被迫遷往偏僻一隅，這一方面造成從業(yè)人員居家不變及子女入學(xué)困難，加劇人才流失，另一方面會造成患者就醫(yī)不便，并增加其就醫(yī)成本及家屬的探視成本，兩方面均會給醫(yī)院和精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來不利影響。為此管理者應(yīng)當(dāng)向政府領(lǐng)導(dǎo)做好溝通、匯報。在向領(lǐng)導(dǎo)匯報中可列舉發(fā)達(dá)城市、發(fā)達(dá)國家的精神衛(wèi)生機構(gòu)分布做縱向和橫向比較，以此說服領(lǐng)導(dǎo)。如華盛頓一環(huán)、全球金融貿(mào)易中心－紐約的曼哈頓區(qū)57km2范圍內(nèi)、倫敦議會大廈方圓10km2內(nèi)各自均分布有10家精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)。這些密布在主城核心區(qū)的眾多精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，充分說明了精神衛(wèi)生服務(wù)在人口聚居區(qū)的大量需求。

2.3 探索人才培養(yǎng)模式 就重慶市精神病?？漆t(yī)院目前的現(xiàn)狀而言，期冀引進(jìn)高學(xué)歷的人才非常困難，因此應(yīng)著眼于內(nèi)部培養(yǎng)。建立激勵機制，制定配套措施，以此鼓勵本科生考碩，碩士生考博。每年拿出一定的預(yù)算進(jìn)行學(xué)歷教育，為學(xué)科持續(xù)發(fā)展儲備人才。另外還要加強醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，具體可以通過以下措施：規(guī)范化三級查房，以提高教師帶教水平；開展演講能力培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員表達(dá)能力和講課能力；開展論文撰寫的質(zhì)量、數(shù)量評價；開展科研能力培訓(xùn)，緊緊抓住精神衛(wèi)生的特點開展科學(xué)研究。

2.4 加強醫(yī)療行為規(guī)范化建設(shè) 醫(yī)療行為是合格的醫(yī)務(wù)人員按照嚴(yán)格的醫(yī)療規(guī)范，對求醫(yī)者所采取的各種診斷、治療 、護(hù)理、康復(fù)等行為的總稱。醫(yī)療行為是社會上各種行為中具有特殊性的一種［6］。醫(yī)院可從技術(shù)規(guī)范、道德規(guī)范和法律規(guī)范3個方面進(jìn)行醫(yī)療行為規(guī)范化建設(shè)。精神科醫(yī)務(wù)人員工作中要時刻檢查核心醫(yī)療制度是否落實；患者的約束是否過度；是否存在藥物濫用；患者是否真正按遵醫(yī)囑服藥治療；患者利益是否得到充分的保障。這些問題均是管理者應(yīng)該重視的問題，如何進(jìn)一步改善，值得深思。本中心今年全年將開展醫(yī)療行為規(guī)范年主題活動，其目的就是全面促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化管理，以促進(jìn)醫(yī)院更大的發(fā)展。

2.5 做好精神衛(wèi)生的宣傳工作 提高普通人群心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識的知曉率是我國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要的工作目標(biāo)之一。只有將精神衛(wèi)生知識深植人心，讓全社會更加重視精神衛(wèi)生工作，消除偏見與歧視，才會使精神疾病患者能得到及時更好地治療。目前，廣大群眾對精神衛(wèi)生知識知之甚少或認(rèn)識膚淺，對精神疾病諱莫如深，患病后不愿及時就醫(yī)治療致使病情發(fā)展加重，直接或間接影響家庭幸福、社會穩(wěn)定，了解精神衛(wèi)生知識的重要性被社會所忽略，作為管理者及精神衛(wèi)生從業(yè)人員有責(zé)任和義務(wù)從多方面著手做好宣傳工作：首先，利用精神衛(wèi)生的相關(guān)主題日活動（如世界精神衛(wèi)生日、世界睡眠日、大學(xué)生心理健康日、老年癡呆日）做好精神衛(wèi)生科普知識的宣講，并協(xié)調(diào)相關(guān)媒體積極參與；其次，利用各種工作匯報及領(lǐng)導(dǎo)視察的機會，闡述精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀和問題，爭取得到領(lǐng)導(dǎo)的理解、支持、關(guān)照，宣傳的理念應(yīng)符合政府的需求，如我們說精神衛(wèi)生是衛(wèi)生領(lǐng)域的弱勢群體，不僅僅指從業(yè)人員，還包括廣大的患者群體。

2.6 以公共衛(wèi)生為載體，發(fā)展精神衛(wèi)生 做好公共衛(wèi)生工作是政府的需求，也是爭取政府資源的緣由，各基層精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)只有在公衛(wèi)工作方面做出業(yè)績，政府才會在公共衛(wèi)生投入方面有所照顧。筆者的想法是一定要有效使用政府撥給的公共衛(wèi)生經(jīng)費。開展公共衛(wèi)生方面的工作可謂是一箭雙雕，即可促進(jìn)公共衛(wèi)生的發(fā)展，又可借此擴(kuò)大醫(yī)院的影響力和知名度，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.7 利用各種平臺促進(jìn)發(fā)展 本中心作為重慶市惟一的三級精神衛(wèi)生?？漆t(yī)療機構(gòu)，具有多個平臺：精神衛(wèi)生防治管理機構(gòu)辦公室、重性精神病項目管理辦公室、市精神科醫(yī)療質(zhì)量控制中心、市精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、市級重點學(xué)科、市心理衛(wèi)生科普基地、市醫(yī)學(xué)心理咨詢中心、市心理危機干預(yù)治療中心等，這些平臺均有其本身的工作目標(biāo)，充分利用好這些資源是我們目前面臨的重要任務(wù)，利用好這些平臺既可以提高醫(yī)務(wù)人員的綜合能力，也可以擴(kuò)大中心的影響力，提升知名度。

2.8 業(yè)務(wù)管理－做好基礎(chǔ)學(xué)科，發(fā)展特色學(xué)科 精神衛(wèi)生的基礎(chǔ)學(xué)科就是傳統(tǒng)的重性精神疾病專科，其基本診療技術(shù)是精神衛(wèi)生的基礎(chǔ)及根源所在，必須高度重視其發(fā)展。盡管從目前現(xiàn)狀看還有很多問題，如重性精神病的醫(yī)保付費額度較低、付費方式刻板等都會影響到疾病持續(xù)有效地治療。作為管理者應(yīng)逐步去協(xié)調(diào)解決這些問題，應(yīng)該向政府主管部門盡力說明情況，爭取得到支持，從而使從業(yè)人員安心做事，促進(jìn)發(fā)展，不受患者的欠費問題困擾。在此基礎(chǔ)上我們還應(yīng)重點發(fā)展好特色學(xué)科，如早期干預(yù)科、心身疾病科、兒童精神科、老年精神科及其他有社會需求的亞?？啤ｋm然有些學(xué)科的大發(fā)展還不完全具備客觀條件，但我們必須有所準(zhǔn)備，一旦條件成熟便可迅速促進(jìn)其飛躍式發(fā)展，以心理咨詢?yōu)槔?，心理咨詢有著巨大的社會需求，然而公立醫(yī)療機構(gòu)的收費價格較低，一定程度上限制了其發(fā)展，好在今年衛(wèi)生部重新調(diào)整了項目收費水平，或許將是其發(fā)展的契機。

總之，目前的國內(nèi)和國際大環(huán)境都有利于精神衛(wèi)生的發(fā)展，政府對精神衛(wèi)生的認(rèn)識也日趨成熟和理性，但同時傳統(tǒng)的偏見與歧視以及社會需求和衛(wèi)生改革提出的新問題依舊需要我們?nèi)ッ鎸蛻?zhàn)勝。筆者相信隨著我國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃的實施和精神衛(wèi)生法的頒布施行，精神衛(wèi)生事業(yè)必將迎來美好的明天。

［1］馬繼紅.運用多元化康復(fù)手段構(gòu)建綜合型精神疾病康復(fù)模式［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24（24）：3003－3005.

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