鄧 梅，冉江峰

（重慶市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)心理咨詢中心 401147）

動(dòng)力取向心理治療是根植于弗洛伊德創(chuàng)建的精神分析學(xué)說。其理論模型是建立在對生物和心理社會(huì)因素整合之上的［1］。精神分析學(xué)說迄今已有100年的歷史，它作為一種心理治療技術(shù)，國外有大量的實(shí)踐證明其有效性，而國內(nèi)實(shí)踐者甚少［1－3］。本文通過介紹筆者應(yīng)用動(dòng)力取向治療1例有精神病性癥狀的抑郁癥患者的實(shí)踐，探討該治療方法在臨床工作中應(yīng)用的前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來訪者女性，28歲，未婚，大學(xué)本科學(xué)歷，自由職業(yè)，無宗教信仰。其身高約1.5m，體型偏瘦、長臉、嘴角下垂、大眼、眼球突出，給人以恐懼感，面部表情讓人感到她似乎有很多委屈。其身穿白色衣服和短褲，肩上斜挎著一個(gè)背包，走路時(shí)像是在跳，步入診室后她東張西望，流露出不安。

她用忽高忽低的聲音講述其來診的原因：自訴今年3月份漫無目的地來到重慶，近幾個(gè)月出現(xiàn)情緒低落，情緒起伏大，無故想發(fā)脾氣。外界很小刺激都讓其無法忍受，有時(shí)出現(xiàn)整夜不眠，時(shí)有從樓上跳下去的沖動(dòng)。且生活無規(guī)律，大多數(shù)時(shí)間躺在租賃房床上，以零食充饑，沒有饑餓感。她把自己經(jīng)營的網(wǎng)店關(guān)閉，不愿與人交流。曾到重慶某醫(yī)院心理科就診，診斷“抑郁癥”服用百憂解、再普樂等藥物治療，自感沒有效果，已停藥3個(gè)多月。

來訪者講述曾在2007年戀愛失敗后出現(xiàn)過精神病性癥狀：感到有人要?dú)⑺雷约?，有人跟蹤自己，有人在可樂里下毒等，甚至跑到派出所?bào)案求救，當(dāng)時(shí)到四川某院精神科就診，診斷“精神分裂癥？”“抑郁癥”，本人拒絕服藥，隨著時(shí)間的推移，半年后上訴癥狀自行消除。

1.2 背景資料 來訪者自述：其來自農(nóng)村，有一個(gè)小她5歲的弟弟，母乳喂養(yǎng)到1歲被送到外婆家養(yǎng)育半年，之后回到父母身邊。其母在來訪者2歲時(shí)生下一個(gè)妹妹，但妹妹不久夭折。父親因妹妹的出生被開除公職。記憶中深愛她的爺爺在7歲左右患肝癌離世。11歲時(shí)離開農(nóng)村到城里讀小學(xué)5、6年級，其間常被同學(xué)取笑“土包子”。在中專時(shí)被同學(xué)約去卡廳玩耍被卡廳老板強(qiáng)奸，為此綴學(xué)，并偷了家里的錢離家出走。半年后又回到某大學(xué)讀大專，實(shí)習(xí)期間交往一男友為其帶教老師。在戀愛的2年中，她情緒反復(fù)無常，常常追查對方的行蹤以及手機(jī)，生氣后常吃藥威脅要自殺。最后因?qū)Ψ皆蚨鴳賽劢Y(jié)束。來訪者大專畢業(yè)后做了1年導(dǎo)游，之后再回到大學(xué)完成了本科學(xué)業(yè)。在畢業(yè)時(shí)認(rèn)識了外地的1名包工頭，其跟隨對方去到外地。之后得知對方是建筑工程方面的項(xiàng)目經(jīng)理，且有家室。該男友對她體貼入微，自認(rèn)為那男人給了她第二次生命。后被男友妻子發(fā)現(xiàn)，此男友選擇了他的家庭，來訪者為此絕食數(shù)天，感到撐不下去而向男友求救。自感當(dāng)時(shí)精神恍惚，感覺有人要跟蹤、毒死她，為此去公安局報(bào)警。后來她選擇離開這個(gè)城市，來到了離家出走時(shí)曾去過的城市。在該城市待了半年，于2009年初來到了重慶。同年9月來咨詢中心就診。

來訪者自述：父親曾是國家公務(wù)員，因超生被開除公職，后經(jīng)商至今。其排行老三，兄妹共8人，關(guān)系不融洽。當(dāng)父親得知她被強(qiáng)奸后，沒有給以安慰，而隨手打了她，并說她給家族丟了臉。母親為農(nóng)村婦女，排行老四，有一位同父異母的姐姐和兩位哥哥。外公酗酒，脾氣很壞，經(jīng)常毒打外婆和兩位舅舅，從不打母親。但每次打家人時(shí)外公都要求母親在場。來訪者自小記憶中的母親都是不快樂的。父母經(jīng)常吵架，母親在父親家族中沒有地位，母親稱在懷著自己的時(shí)候就很想墮胎，曾為此喝過打胎藥。還稱在懷上來訪者時(shí)候常夢見家里的東西被搬光了，而懷著弟弟時(shí)做的夢常是家里東西越來越多，過的是好日子。來訪者認(rèn)為自己拖累了母親，自己有罪，常常責(zé)怪自己不夠好，有時(shí)又認(rèn)為自己做錯(cuò)了事卻不知道錯(cuò)在哪里，認(rèn)為母親從未表揚(yáng)過她，母親對她的評價(jià)是又懶又好吃還要打弟弟，自己很傷心，常常反問自己就沒有優(yōu)點(diǎn)嗎？從小記憶中最多的是挨打和不準(zhǔn)吃飯，而且母親打起人來像瘋了似的會(huì)一直打下去。14歲之前自殺過3次，一次怕挨打喝了大量酒，并認(rèn)為睡著了就沒事；另一次是為了逃避懲罰而吃藥自殺；第3次是對家感到絕望而割腕自殺。當(dāng)父母發(fā)現(xiàn)她割腕后，首先是用皮帶狠狠抽打及教訓(xùn)她，然后才送往醫(yī)院急救。

1.3 治療方法 治療每周1次，每次50min，從2009年9月到2012年10月持續(xù)3年治療結(jié)束。因來訪者有反復(fù)自殺史，故在治療初期與來訪者簽訂不自殺協(xié)議。協(xié)議規(guī)定，如果自殺行為出現(xiàn)心理治療就終止，并將把她轉(zhuǎn)入住院部住院治療。

2 結(jié) 果

治療初期，因?yàn)橹委煄熃蛹{、溫和的態(tài)度來訪者很快出現(xiàn)正性移情，在第4次治療結(jié)束時(shí)來訪者提出要增加心理治療為1周2次。

隨著治療進(jìn)行，由于治療師的節(jié)制和中立，來訪者潛意識的沖突、早年的客體關(guān)系特征逐漸在診室里展現(xiàn)，患者更多的表現(xiàn)是自說自的，同時(shí)匯報(bào)出大量的恐怖的夢境，治療師體會(huì)到來訪者深深的孤獨(dú)和無助。

隨著治療師的理解和接納，治療持續(xù)進(jìn)展，在治療第40次后，來訪者報(bào)告的夢中注入了新的希望，進(jìn)一步反映出來訪者的內(nèi)在客體關(guān)系發(fā)生著變化。夢境反映出來訪者從初期獨(dú)自一個(gè)人承受恐懼，到目前這個(gè)階段同樣經(jīng)歷一些恐怖情景，但其內(nèi)在的破壞客體在發(fā)生變化，似乎內(nèi)化了治療師的一部分，并在內(nèi)部出現(xiàn)保護(hù)性的內(nèi)在客體，或是其內(nèi)產(chǎn)生了力量與恐懼斗爭。

隨著治療進(jìn)展，來訪者的噩夢越來越少，期間她學(xué)習(xí)了心理咨詢師課程，還外出找工作。她開始從幻想世界走進(jìn)現(xiàn)實(shí)世界。這些對來訪者而言是很大的挑戰(zhàn)，但她表示自己在努力克服。她對自己評價(jià)也不是那么非白即黑的分裂防御方式。1個(gè)月后其決定治療結(jié)束，她選擇到外地開旅館。她自我解釋，開旅館是能為給更多旅途中的人提供歇腳的地方或是讓身在異鄉(xiāng)的人有回家的感覺。這些都反映出來訪者內(nèi)在的世界已準(zhǔn)備好過新生活和接受新挑戰(zhàn)。內(nèi)在世界的變化會(huì)影響到來訪者的外顯行為，其外在行為也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。

3 討 論

來訪者主要的癥狀以情緒低落為主，同時(shí)還有興趣喪失、疲乏、反復(fù)的自殺行為、睡眠障礙、食欲減退、存在片段的、短暫的被害妄想等精神病性癥狀，符合CCMD－3有精神病性癥狀抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其成長的經(jīng)歷提供，該來訪者有一個(gè)施虐的母親，粗暴的父親；曾有被強(qiáng)暴的歷史，兩性關(guān)系不穩(wěn)定，不是猜疑男友，就是給人當(dāng)情婦，或是在網(wǎng)絡(luò)上隨便找男友。

動(dòng)力取向心理治療是根據(jù)經(jīng)典精神分析、自我心理學(xué)、客體關(guān)系、自體心理學(xué)四個(gè)方面對來訪者內(nèi)在的心理世界進(jìn)行立體的、全面的、深入的理解和探查，即包括了對來訪者的情緒和愿望、防御機(jī)制、認(rèn)知模式、自尊的條件、人際關(guān)系的內(nèi)化記憶等方面進(jìn)行評估和探討［1，5］。

通過對該來訪者動(dòng)力取向的心理治療，可以進(jìn)一步地對有精神病癥狀的抑郁癥的動(dòng)力學(xué)理解有所了解。這類來訪者的內(nèi)心主要沖突起源于前戀母期（口欲期），患者早年生活經(jīng)歷中有明顯的母嬰關(guān)系紊亂。在跟這類患者工作的時(shí)候，由于其獨(dú)特的起源于嬰兒早期并以紊亂的客體關(guān)系為主要特征心理病癥，同時(shí)以分裂、投射性認(rèn)同為主的原始的防御機(jī)制，再加上重大創(chuàng)傷事件，進(jìn)一步激活其早期紊亂的客體關(guān)系或是嚴(yán)重地破壞了患者的自我整合功能，所以導(dǎo)致來訪者會(huì)把大量恐懼、破壞的、壞的客體投射出來，導(dǎo)致治療師出現(xiàn)混亂、僵化、無所適從、甚至無法思考或是用全能不可戰(zhàn)勝的姿態(tài)來防御來訪者投射出的部分。

理解了患者的內(nèi)在客體關(guān)系和防御機(jī)制后，筆者對來訪者表現(xiàn)出來的癥狀和行為就比較容易理解了［6－9］。她在現(xiàn)實(shí)中懷疑自己的男友，對有婦之夫卻認(rèn)為是對自己最好的，或是在網(wǎng)絡(luò)上隨便交友。都反映出她不斷地把內(nèi)在的壞的客體投射出去，同時(shí)讓自己重復(fù)小時(shí)候被拋棄、被虐待的經(jīng)歷。來訪者常常用投射、分裂的防御方式［10－12］，讓自己不用體驗(yàn)到內(nèi)在的焦慮和恐懼，甚至對焦慮和恐懼的原因變得模糊，最后只好選擇感到外在的危險(xiǎn)（妄想）、麻木（抑郁）、自殺的方式逃避客體的拒絕或懲罰。

對其常用的原始的防御機(jī)制（如：投射、分裂），并發(fā)展出較成熟的防御機(jī)制。因此，需要治療師保持足夠好的狀態(tài)，給來訪者足夠的涵容，提供安全可靠的治療空間跟隨來訪者。同時(shí)治療師不被反移情所左右，始終能保持客觀中立的治療師的角色，讓患者在治療的關(guān)系中，體驗(yàn)和修補(bǔ)其過去生活中導(dǎo)致的創(chuàng)傷。

通過治療，來訪者的癥狀消失，情緒趨于穩(wěn)定，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ玫桨l(fā)展，患者觀察性自我得到發(fā)展，能對他人理解，患者的客體關(guān)系也由二元關(guān)系向三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?；颊叩纳钣?jì)劃也發(fā)生著積極的變化，準(zhǔn)備到旅游景點(diǎn)開一個(gè)驛站，而不是像初期經(jīng)常是一個(gè)人獨(dú)自在出租的房子里悲戚。

綜上所述，治療有精神病癥狀的抑郁癥的來訪者是一個(gè)艱巨的工作，此例患者通過動(dòng)力取向的心理治療得到了長足的進(jìn)步。但是因?yàn)槭莻€(gè)案，所以該種療法要進(jìn)一步的推廣，需更大量本的案例和循證醫(yī)學(xué)支持。

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