蔣國強，陸繼業(yè)，盧 斌，史超路，羅科鋒，岳 兵

寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，浙江 寧波 315020

老年重度骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，因為經(jīng)皮椎弓根穿刺難度大，技術要求高，并發(fā)癥多而被國內外學者列為經(jīng)皮椎體成形術(pecutaneous vertebroplasty,PVP)的禁忌證。為解決老年骨質疏松骨折長期臥床患者的痛苦，提高生活質量和生存率，通過影像學研究、改進操作技術，突破了經(jīng)皮椎體成形術的禁忌。寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院于2001年8月-2011年8月對157例老年重度骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折進行PVP治療，獲得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年8月-2011年8月，老年(≥60歲)、重度(椎體壓縮≥2/3)骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折157例，其中男13例，女144例；年齡60～89歲，平均(77.5±8.3)歲。157例患者均有慢性頑固性腰背部劇烈疼痛，在轉身、坐起、下床、彎腰、起立等活動時癥狀加重，其中102例僅能臥床休息，基本生活活動依靠他人照顧。157例均有明顯的胸腰椎局限性叩壓痛，但無相應神經(jīng)根及脊髓的壓迫癥狀和體征。病程3 d～12年，其中3 d～1周15例，1～2周50例，2～6周60例，6周～6個月17例，6～12個月9例，1年4例，3年1例，12年1例。45例有明確外傷史。多數(shù)患者伴有1～3種老年性疾病，合并糖尿病74例，合并高血壓79例，合并心律失?；蚬跔顒用}供血不足63例，合并明顯的椎體退行性變86例，合并椎體不穩(wěn)、滑脫12例。受累椎體：T1014例，T1125例，T1239例，L143例，L230例，L35例，L41例。影像學檢查：術前X線片顯示，傷椎Cobb 角平均15.5°(5°～20.2°)，椎體骨折壓縮程度均大于2/3(66.7%)，為66.7%～80%，平均75%。

1.2 手術方法 手術在數(shù)字減影血管成像(DSA)室進行，取俯臥位，俯臥位有困難時可采用側臥位。局麻，采用經(jīng)椎弓根入路，右側手術37例，左側手術44例，雙側手術76例。術中根據(jù)壓縮后椎體殘留部分的位置采用不同的進釘點，椎體上部殘留(34例)進釘點選擇偏下稍頭傾(5°～10°)，椎體下部殘留(73例)進釘點選擇偏上稍尾傾(10°～15°)，椎體中部殘留(50例)選擇進釘點偏中呈水平。早期病例因手術技巧和臨床經(jīng)驗等原因采用先注入Omnipaque 造影劑5 mL，觀察其在椎體內彌散及靜脈回流情況。如見椎體周圍靜脈快速回流，則調整穿刺針位置或經(jīng)穿刺針填塞剪碎的明膠海綿或止血海綿,以防骨水泥滲漏；如見造影劑在椎體內均勻彌散，無靜脈快速回流和滲漏，則直接注入骨水泥。中后期手術因術者有較好的臨床判斷能力和經(jīng)驗，加上造影劑回流可能影響骨水泥觀察，采用直接注射法，即推注聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥，監(jiān)視見骨水泥到達椎體后1/3處時停止注射。若單側注射骨水泥未超過棘突中線，則需加對側手術。注入過程中及完畢后15 min觀察患者生命體征及下肢感覺和活動情況，待骨水泥凝固后行CT檢查。

1.3 術后處理 術后6～24 h離床活動，可預防性應用廣譜抗生素1～2次，常規(guī)抗骨質疏松治療，1～3 d 可出院。

2 結 果

157例患者中，81例行單側手術，76例行雙側手術，手術時間15～60 min，出血量1.0～10.0 mL，平均下地時間12.0 h。術后24 h 行目測類比評分(visual analoguous scale,VAS)，由術前的平均7.8分降至術后的平均2.5 分。疼痛消失95例，明顯緩解55例，部分緩解6例，基本沒有緩解1例。該例未緩解患者存在嚴重的后凸畸形、不穩(wěn)，可能其腰痛與脊柱結構異常有關。術后復查X線或CT，骨水泥向椎間盤內少量滲漏5例，向椎管內或一側椎間孔方向少量滲漏各4例，向椎體前方滲漏12例，但均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管等損傷，也未發(fā)生肺栓塞和感染等并發(fā)癥。

術后隨訪12～48個月，平均30.7個月，術后近期無死亡病例發(fā)生，15例在術后1年內再次出現(xiàn)腰背部疼痛，MRI顯示為相鄰節(jié)段椎體繼發(fā)骨折所致，其中在間隔1個以上椎體部位發(fā)生繼發(fā)骨折6例，間隔1個椎體部位發(fā)生繼發(fā)骨折4例，鄰椎發(fā)生繼發(fā)骨折5例，給予再次行PVP干預后疼痛消失。

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術由于操作簡單、創(chuàng)傷小、療效好、恢復快而被廣泛應用于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折[1]。既往多數(shù)人認為椎體壓縮骨折超過2/3屬于椎體強化手術的禁忌證，但椎體嚴重壓縮骨折常常會出現(xiàn)椎體中央壓縮重而兩側壓縮較輕，這些兩側壓縮較輕的部位可允許穿刺針進入并注入適量的骨水泥。同時，PVP相對于經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)而言，其對穿刺空間大小要求更低。PVP的穿刺針直徑可小至2.5 mm，穿刺后無需建立工作通道。而PKP必須為球囊擴張建立直徑4 mm的工作通道，對于重度壓縮的椎體，PVP更具有穿刺優(yōu)勢。因此，一些重度的骨質疏松性壓縮骨折患者可以成為PVP的手術病例，但前提是術者必須有豐富的PVP手術經(jīng)驗。

一部分重度骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者由于劇烈疼痛而處于臥床狀態(tài)，長期臥床又進一步加重骨質疏松的程度，從而使嚴重椎體骨質疏松性壓縮骨折形成惡性循環(huán)，因此，對這類患者必須進行PVP干預，以打破這種惡性循環(huán)。本組157例患者中有15例是屬于類似情況，有9例臥床達半年以上，有6例臥床達1～12年，但經(jīng)過PVP手術后15例患者大部分均能離床行走，獲得較好的療效并改善了生活質量。目前大多數(shù)PVP是在C型臂X線機或G型臂X線機監(jiān)視下進行，其優(yōu)點是成本低、易普及；缺點是透視不連貫、增加手術和X線暴露時間。在DSA監(jiān)視下行經(jīng)椎弓根入路圖像清晰、受輻射少，所有操作均在動態(tài)監(jiān)視下進行，減少了手術的并發(fā)癥，但DSA造價較昂貴，只有大醫(yī)院才配備，不利于普及。在PVP手術過程中，有學者認為應行椎體內造影以防止骨水泥外漏，但也有學者認為椎體內造影的價值并不大。作者認為，在重度脊柱壓縮骨折的PVP中，進行椎體內造影是很有必要的，這對判斷穿刺針尖的位置、了解有無異常造影劑回流外滲來決定是否要注射骨水泥是很重要的。本組有1例因造影劑異常外漏而放棄注射骨水泥者。

PVP是通過骨水泥的注入來恢復被壓縮椎體的高度，而非通過球囊。因此，其對脊柱后凸畸形的矯正作用并不強。本組病例中，有1例患者進行PVP治療后疼痛緩解不明顯。該患者為T12椎體骨折，有1年左右病史，傷椎壓縮程度接近80%，后凸畸形明顯，術中注入骨水泥量約1.5 mL，術后疼痛緩解并不明顯?？紤]該患者嚴重的脊柱后凸畸形、結構不穩(wěn)是其疼痛的原因。因此，術前應明確患者的疼痛癥狀為椎體骨折還是結構畸形、不穩(wěn)定導致。同時，PVP骨水泥滲漏率較高，注入骨水泥的操作應格外謹慎細致。首先，穿刺針尖部要位于椎體的前中1/3交界處或更前，先注入小劑量的骨水泥0.1～0.2 mL，然后再緩慢注入骨水泥，在DSA監(jiān)視下看骨水泥流向，隨著骨水泥量逐漸增加至椎體后壁前緣或注入的壓力接近極限時，應停止注入。切忌追求大劑量骨水泥注入。有文獻報道，疼痛緩解程度與骨水泥的注入量不呈正相關，而與骨水泥的滲漏呈正相關[2,3]。

對嚴重椎體骨質疏松性壓縮骨折行PVP手術的難點主要是準確穿入需要穩(wěn)定的椎體部位，因此，臨床上有采用一側穿刺，也有采用雙側穿刺行PVP。在行PVP時并非椎體完全灌注才能達到良好的臨床療效[4]，而行雙側椎體成形時，其時間要較單側長，且操作復雜[5]。有學者對比腰椎骨質疏松骨折模型的單側與雙側經(jīng)椎弓根椎體成形，證實雙側椎體成形的椎體強度要高于單側[6]，但對于完整的骨質疏松椎體的強度與兩者間比較卻無顯著性差異[7]。本組157例中81例行單側PVP干預，76例行雙側PVP干預，終末隨訪證實兩者均有良好的臨床效果。

[1] DePalma MJ,Ketchum JM,Frankel BM,et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures in the nonagenarians:a prospective study evaluating pain reduction and new symptomatic fracture rate[J].Spine,2011,36(4):277-282.

[2] Hulme PA.Ebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies[J].Spine,2006,31(17):1983-2001.

[3] Kim MJ,Lindsey DP,Hannibal M,et al.Vertebroplasty versus kyphoplasty:biomechanica behavior under repetitive loading conditions[J].Spine,2006,31(18)：2079-2084.

[4] Anselmetti GC,Muto M,Guglielmi G,et al.Percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty[J].Radiol Clin N Am,2010,48 (3):641-649.

[5] Papadopoulos EC,Edobor OF,Gardner MJ,et al.Unipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:early results[J].Spinal Disord Tech,2008,21(8):589-596.

[6] Chen BL,Li YQ,Xie DH,et al.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplasty on the stiffness and biomechanical balance of compression fractured vertebrae[J].Eur Spine J,2011,20(8):1272-1280.

[7] Liebschner MA,Nberg WS,Keareny TM,et al.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine,2001,26(14):1547-1554.