宋超 李九智 王雪怡 文彬 羅勇 安尼瓦爾·玉素甫 楊嗣星

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

2新疆自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科

髓質(zhì)海綿腎(medullary songe kidney, MSK)是一種先天性的腎髓質(zhì)囊性病變。其特征為腎錐體部乳頭管及集合管呈梭形或囊狀擴(kuò)張，常伴發(fā)尿路感染和尿路結(jié)石形成。當(dāng)伴發(fā)的結(jié)石突破腎錐體部乳頭管及集合管排入腎盞、腎盂、輸尿管，往往合并上尿路梗阻，導(dǎo)致或加重慢性腎功能損害。對(duì)這類MSK患者應(yīng)采用手術(shù)治療。體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)對(duì)其治療效果不理想，甚至加重腎功能損害；開(kāi)放手術(shù)或經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡碎石可用于治療游離結(jié)石解除梗阻，但無(wú)法同時(shí)處理腎乳頭鈣化和黏膜下結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已經(jīng)成為治療較大及復(fù)雜腎結(jié)石的一線治療手段。有關(guān)MSK合并結(jié)石采用PCNL 治療目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)大宗報(bào)道。2005年9月～2013年11月我們共收治MSK病例23例，其中應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石、清石技術(shù)分期治療雙側(cè)MSK腎結(jié)石19例(36側(cè)) ，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組MSK結(jié)石患者19例，男10例，女9例，年齡5～79歲，平均37.9 歲。病史3～28年，平均8.7年。雙腎結(jié)石17例，單側(cè)腎結(jié)石2例(左側(cè))，36側(cè)腎臟均多發(fā)散在結(jié)石，其中2 例兒童為體檢篩查發(fā)現(xiàn)，其余17例均有不同程度反復(fù)腰部癥狀、血尿、尿路感染癥狀，反復(fù)排出尿石者16例。合并游離結(jié)石16例。合并腎積水6例12側(cè)，其中中輕度腎積水7側(cè)，中重度腎積水5側(cè)。合并慢性腎功能不全8例。測(cè)量雙腎結(jié)石其中最大結(jié)石長(zhǎng)徑(1∶1平片上結(jié)石最長(zhǎng)徑線的長(zhǎng)度) (21.4 ±5.2)mm。13例( 26側(cè)腎)曾接受過(guò)ESWL 治療。術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性11例，最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，共7例。血肌酐57～264 μmol/L，平均101.73 μmol/L，總腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR) 43.28～123.79 ml/min，平均85.33 ml/min。

1.2 治療方法

術(shù)前影像學(xué)檢查包括：B超、腹部平片和靜脈腎盂造影或CT泌尿系造影(computer tomo gr-aphy urography, CTU)及螺旋CT平掃并結(jié)石的三維重建。腎功能評(píng)估：采用血清尿素氮及肌酐，雙腎ECT(圖1)。

A：腹部平片示患者雙側(cè)腎乳頭鈣化明顯，多個(gè)腎椎體結(jié)石呈簇狀表現(xiàn)，雙側(cè)均有上尿路梗阻，雙側(cè)在外院留置雙J管；B：腎分泌造影片示患者雙側(cè)腎盞內(nèi)花束樣改變，局部腎乳頭鈣化，左輸尿管中段游離結(jié)石引起上尿路梗阻；C～E：患者CT平掃，示皮髓質(zhì)交界部鈣化，腎乳頭鈣化和腎盞內(nèi)游離結(jié)石形成。

手術(shù)方法：手術(shù)當(dāng)日經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插管，留置F4～F5輸尿管導(dǎo)管并固定于導(dǎo)尿管上。全麻或連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉?；颊吒┡P位，腹部腎區(qū)部稍墊高，使腰背成一平面或低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺選用3.7 MHz凸陣探頭，皮膚穿刺點(diǎn)一般選擇在第12肋下或第11肋間，腋后線偏后的位置，盡可能通過(guò)腎盞穹隆建立通道。小兒一步法建立F16微通道，成人兩步法擴(kuò)張建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞內(nèi)后，撤除針芯，將0.025英寸(0.063 cm)金屬J型穿刺導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿爰舷到y(tǒng)，妥善放置導(dǎo)絲后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲依次F8、F10、F12和F16筋膜擴(kuò)張器(Urovision，德國(guó))擴(kuò)張至F16并置入Peel-away鞘，形成一個(gè)F16通道。成人此時(shí)可用輸尿管鏡檢查通道建立無(wú)誤后再用套疊式金屬擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張，F(xiàn)15金屬擴(kuò)張器置入Peel-away鞘，繼續(xù)以F18和F21金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張，最后放置F24金屬鏡鞘至腎集合系統(tǒng)內(nèi)。采LithoClast Master超聲清石系統(tǒng)(EMS公司，瑞士)粉碎并清除結(jié)石，或配合鈥激光行內(nèi)切開(kāi)便于碎石取石。術(shù)中復(fù)查B超或X線片，根據(jù)情況建立多通道碎石、標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合微通道等，手術(shù)結(jié)束時(shí)，撤除預(yù)置的輸尿管導(dǎo)管，順行留置F4.7～F6的雙J管作為內(nèi)引流，通道留置F14的球囊腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB平片和B超觀察手術(shù)效果。 殘留結(jié)石≥15 mm則需要1周后再次PCNL清除并同時(shí)行另一側(cè)腎PCNL。術(shù)中用藥：術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈使用抗生素，術(shù)中使用立止血1～2 IU減少術(shù)中出血，若穿刺引流尿液混濁者則應(yīng)用地塞米松10 mg、速尿10 mg預(yù)防因毒素吸收引起的中毒癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間僅包括通道建立時(shí)間和碎石、取石時(shí)間。采用術(shù)后血紅蛋白含量與術(shù)前血紅蛋白含量之差來(lái)估計(jì)出血量。超過(guò)48 h的持續(xù)性或反復(fù)高熱( ≥38.5 ℃)的患者被定義為手術(shù)相關(guān)性感染?；颊叻謩e于術(shù)后1、6、12、20個(gè)月返回醫(yī)院評(píng)估臨床癥狀改善情況、腎功能改善情況(利尿腎圖及血肌酐)及有無(wú)結(jié)石再次排出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

19例患者中，慢性腎功能不全8例，均為成人。本組患者結(jié)石最大長(zhǎng)徑(21.4±5.2)mm。17例均分期對(duì)雙側(cè)腎經(jīng)皮腎鏡碎石，單通道9側(cè)腎，雙通道22側(cè)腎，三通道3側(cè)腎，2例單側(cè)海綿腎腎結(jié)石患者采用雙通道碎石; 經(jīng)上盞建立通道20個(gè)，經(jīng)中盞36個(gè)，經(jīng)下組腎盞10個(gè)。手術(shù)時(shí)間(68.4±15.1)min，所有病例雙側(cè)腎均不同程度殘留結(jié)石，但術(shù)后IVU及CT均證實(shí)腎內(nèi)結(jié)石負(fù)荷明顯減少，游離結(jié)石得以清除，尿路梗阻解除。術(shù)后血紅蛋白含量較術(shù)前下降(12.3±5.7)g/L。圍手術(shù)期無(wú)輸血，與手術(shù)相關(guān)的感染發(fā)生率為10.5%(2/19)，無(wú)失腎，無(wú)氣胸或腹腔臟器損傷。結(jié)石成分分析表明，以一水草酸鈣結(jié)石(8例)、碳酸鈣結(jié)石(5例)及其混合成分(3例)為主，3例磷酸鎂銨結(jié)石。19例隨訪6～20個(gè)月，平均11.2個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月8例合并腎功能不全者腎功能均不同程度改善，12個(gè)月后腎功能不全無(wú)進(jìn)一步進(jìn)展，其中術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)前比較及術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。腎功能恢復(fù)正常(以血肌酐為標(biāo)準(zhǔn))；7例有經(jīng)尿道殘余結(jié)石再次排出史，所有病例腰部癥狀、血尿及尿路刺激癥狀明顯緩解，其中21.1%(4/19)病例出現(xiàn)上述癥狀，但較治療前發(fā)生次數(shù)明顯較少。

A、B：患者手術(shù)前后腹部平片；C：腎鏡可見(jiàn)腎盞黏膜下結(jié)石形成；D、E：切開(kāi)腎盞黏膜見(jiàn)其內(nèi)擴(kuò)張的腎小管包裹的腎結(jié)石；F：切開(kāi)腎盞黏膜，對(duì)擴(kuò)張的腎小管進(jìn)行內(nèi)引流。

3 討論

MSK也被稱為Cacchi-Ricci病，首先由Lenarduzzi于1939描述，并在1948年由Cacchi及Ricci對(duì)其影像學(xué)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)[1]。MSK的病理組織學(xué)改變?yōu)槟I錐體部多孔性使患腎呈海綿樣，病變僅局限于髓質(zhì)錐體部，由于腎乳頭先天性發(fā)育異常，其進(jìn)入腎小盞部位類似括約肌的結(jié)構(gòu)肥厚、收縮，導(dǎo)致乳頭管和集合管梗阻而出現(xiàn)囊狀擴(kuò)張、迂曲，產(chǎn)生囊性空腔，繼發(fā)感染、形成結(jié)石， 這種改變輕微者僅在可顯微鏡下可見(jiàn)，病率在1∶5 000至 1∶20 000[3]。由于許多MSK患者終身無(wú)癥狀，真正的發(fā)病率并不明確。一般認(rèn)為，MSK是一種散發(fā)性疾病，而非遺傳性疾病，但也有偶發(fā)的常染色體遺傳家族病例的報(bào)道[4]。男女比例為1∶2～1∶2.5[5]。

表1 8例術(shù)前腎功能不全患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及12個(gè)月肌酐及總GFR比較

MSK可終身無(wú)癥狀，許多病例是進(jìn)行靜脈腎盂造影過(guò)程發(fā)現(xiàn)的，也有很多患者是由于排石及伴發(fā)感染、引起血尿，疼痛等癥狀時(shí)就診。大多數(shù)早期無(wú)臨床癥狀，腎功能正常，血生化及尿檢查均正常，進(jìn)展到晚期出現(xiàn)以下癥狀：50%～65%合并腎結(jié)石：血尿?yàn)樽畛Ｒ?jiàn)的癥狀，約占85%，且反復(fù)發(fā)作；腎絞痛約占50%～60%，常多次發(fā)作；反復(fù)發(fā)作的尿路感染，占30%～50%，往往波及整個(gè)尿路，可蔓延到囊腔周圍腎臟組織而影響腎功能，還伴有遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、低鉀血癥[4]。

MSK的診斷有賴于影像學(xué)表現(xiàn)。其典型的腎分泌性造影表現(xiàn)為：在不壓迫集合系統(tǒng)或不存在輸尿管梗阻的前提下，早期充盈擴(kuò)張的腎集合管，在錐體內(nèi)表現(xiàn)為粗條紋影向外放射，或腎錐體、腎小盞周圍可見(jiàn)被造影劑充盈的梭形小囊，呈蒲扇狀、葡萄串樣或花束狀改變，腎小盞增寬，杯口擴(kuò)大。腹部平片特點(diǎn)為雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)石或腎實(shí)質(zhì)鈣化，腎影正常，但乳頭區(qū)鈣化病變常顯示不清[1]，如圖1及圖2A所示。MSK的B超表現(xiàn)多由于結(jié)石或腎鈣化形成的，為圍繞腎髓質(zhì)呈放射狀分布的大小不等無(wú)回聲區(qū)和強(qiáng)回聲光點(diǎn)或光團(tuán)，呈扇形或花瓣樣分布，后方伴有聲影，部分病例尚有髓質(zhì)內(nèi)的囊性改變[6]。CT平掃顯示腎錐體內(nèi)多發(fā)小斑點(diǎn)狀高密度影，散在或成簇狀，呈花瓣樣或扇形排列。增強(qiáng)掃描后擴(kuò)張腎集合管內(nèi)可見(jiàn)造影劑充盈，腎錐體內(nèi)可見(jiàn)條紋狀或小囊狀造影劑聚集，伴有結(jié)石時(shí)可同時(shí)清晰顯示[7]。一般認(rèn)為CT對(duì)MSK的診斷特異性不及IVU，但對(duì)腎乳頭鈣化的診斷則較腹部平片更為敏感。MRI顯示腎錐體區(qū)呈花瓣樣分布大小不等的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2囊狀異常信號(hào)影，邊界清楚，其內(nèi)或見(jiàn)多發(fā)小斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1短T2異常信號(hào)影[8]。本組患者均通過(guò)IVU及CT進(jìn)行術(shù)前診斷，術(shù)中結(jié)合影像學(xué)改變確診，均與上述影像學(xué)特征相吻合。

MSK的治療通常為保守治療。其措施包括多飲水，采用低鈣、低草酸飲食，高鈣尿患者應(yīng)適當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用降低尿鈣的藥物，如噻嗪類利尿劑，并與枸櫞酸鉀聯(lián)合應(yīng)用，以防止或延緩結(jié)石形成。當(dāng)腎乳頭鈣化、結(jié)石形成，引發(fā)排石過(guò)程，產(chǎn)生腎絞痛、尿路梗阻及腎功能損害則需要進(jìn)行外科治療。MSK病程中結(jié)石形成的主要誘因是擴(kuò)張的腎小管中的引流不暢。結(jié)石形成后，往往被包裹在擴(kuò)張的小管中，這一解剖和病理生理特點(diǎn)決定了其不能與普通腎結(jié)石那樣采用ESWL治療。誤把MSK中腎小管的小結(jié)石當(dāng)作一般的腎結(jié)石而進(jìn)行ESWL治療，當(dāng)然達(dá)不到預(yù)期的治療效果，尤其單純依靠X線或超聲定位而進(jìn)行ESWL治療時(shí)，則更容易造成樣的錯(cuò)誤治療[9，10]。

腎小管或囊腫中的結(jié)石穿透囊壁或經(jīng)擴(kuò)大的乳頭管進(jìn)入腎盂，則成為游離結(jié)石，這些結(jié)石是造成MSK癥狀的主要原因之一，也是造成感染、梗阻和腎功能損害的主因，這些結(jié)石如不能順利排出集合系統(tǒng)則需要手術(shù)干預(yù)。PCNL是治療大體積上尿路結(jié)石的首選措施[11]。針對(duì)MSK的病理特點(diǎn)，我們選擇PCNL作為特定階段MSK的治療措施。主要是考慮到PCNL不僅可以治療已經(jīng)排入集合系統(tǒng)的游離結(jié)石，還可以對(duì)腎乳頭及腎盞內(nèi)的結(jié)石或鈣化灶進(jìn)行清理，實(shí)現(xiàn)最大程度的清石。主動(dòng)清除乳頭管及集合管呈梭形或囊狀擴(kuò)張內(nèi)的結(jié)石，通過(guò)激光內(nèi)切開(kāi)或使用超聲探桿鈍性擴(kuò)張開(kāi)腎乳頭部黏膜，清除擴(kuò)張的集合管內(nèi)結(jié)石，形成內(nèi)引流(如圖2 C～F所示)，可防止感染復(fù)發(fā)，改善腎功能，同時(shí)防止結(jié)石進(jìn)一步形成。這些措施一方面解除了上尿路梗阻，另一方面防止了結(jié)石和感染的進(jìn)展，改善了患者的癥狀和生活質(zhì)量，還可有效延緩腎功能惡化。本組8例患者術(shù)前存在不同程度的慢性腎功能不全，PCNL治療后隨訪最長(zhǎng)20個(gè)月，腎功能無(wú)明顯下降，部分患者腎功能恢復(fù)正常，也反映了PCNL的治療效果。

必須強(qiáng)調(diào)的是并不是所有病例均適于PCNL治療。Forster等[12]按腎盞及分側(cè)腎受累計(jì)的情況將MSK分為4級(jí)。但這一分級(jí)并不能反映患者的癥狀、游離結(jié)石大小和集合系統(tǒng)梗阻情況，不能為治療方式的選擇提供依據(jù)。因此，我們采用了一種新的分級(jí)系統(tǒng)，為手術(shù)治療MSK提供指征。這一系統(tǒng)包括了影像學(xué)、癥狀、結(jié)石及梗阻信息，已經(jīng)作為本組病例進(jìn)行手術(shù)的主要依據(jù)。本系統(tǒng)分為5級(jí)，1級(jí)： 病變?cè)趩蝹?cè)腎臟，單個(gè)腎乳頭受累；2級(jí)：病變?cè)陔p側(cè)腎臟，每側(cè)有單個(gè)或多個(gè)腎乳頭受累，但患者明顯無(wú)癥狀或癥狀輕微；3級(jí)：病變?cè)陔p側(cè)腎臟，每側(cè)有單個(gè)或多個(gè)腎乳頭受累，伴隨有反復(fù)發(fā)作的腎絞痛；4級(jí)：病變?cè)陔p側(cè)腎臟，每側(cè)有單個(gè)或多個(gè)腎乳頭受累，伴有≥1 cm游離結(jié)石，但無(wú)明顯上尿路梗阻或腎積水，無(wú)嚴(yán)重癥狀；5級(jí)：分為5a和5b。5a即病變?cè)陔p側(cè)腎臟，每側(cè)有單個(gè)或多個(gè)腎乳頭受累，伴有≥1 cm游離結(jié)石，伴有明顯上尿路梗阻或腎積水；5b即病變?cè)陔p側(cè)腎臟，每側(cè)有單個(gè)或多個(gè)腎乳頭受累，伴有≥1 cm游離結(jié)石，并伴反復(fù)發(fā)作的上尿路感染或腎絞痛。我們將第5級(jí)作為本組PCNL的適應(yīng)證。第4級(jí)作為相對(duì)適應(yīng)證。 MSK病例就診時(shí)已屬尿毒癥期的患者，其腎實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，無(wú)明顯游離結(jié)石，這些病例不適于PCNL治療。本組中19例8例腎功能不全病例PCNL術(shù)后腎功能維持或恢復(fù)的情況，也進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)于有適應(yīng)證病例早期治療的必要性，特別是年齡較小的病例，反復(fù)排石導(dǎo)致尿路梗阻和腎功能損害的概率更高，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

本組病例采用超聲定位穿刺，有利于MSK多發(fā)的結(jié)石且腎臟血管分布變化的情況，最大程度上避免了意外的損傷[13]。為實(shí)現(xiàn)MSK病腎的最大清石率，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布和集合系統(tǒng)的具體情況確定穿刺通道位置和多少。本組19例中單通道9側(cè)腎，雙通道22側(cè)腎，三通道3側(cè)腎，2例單側(cè)海綿腎腎結(jié)石患者采用雙通道碎石；經(jīng)上盞建立通道20個(gè)，經(jīng)中盞36個(gè)，經(jīng)下組腎盞10個(gè)，多通道居多。因?yàn)樗栀|(zhì)海綿腎腎結(jié)石多為散發(fā)各盞，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，多數(shù)結(jié)石位于腎盞黏膜下，主通道常無(wú)法清除平行腎盞中的結(jié)石或腎乳頭鈣化灶，因此常經(jīng)下盞建立第2通道，可有效清除主通道無(wú)法探及的下盞的結(jié)石。對(duì)于小兒患者主、輔通道均采用F16通道，主要考慮到小兒集合系統(tǒng)管徑較小，盞頸血管環(huán)較小，使用標(biāo)準(zhǔn)通道易發(fā)生損傷。本組成人病例則通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道結(jié)合達(dá)到最大效率清石，同時(shí)使用微通道減少了出血等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，由于MSK腎臟組織較為脆弱，碎石器將結(jié)石壓迫在腎盞或腎盂壁上時(shí)要掌握分寸，力量過(guò)大時(shí)結(jié)石會(huì)穿透黏膜甚至腎實(shí)質(zhì)造成貫通傷。通過(guò)穿刺盞探查其他各盞或輸尿管上段時(shí)，若角度太大則應(yīng)盡早另建通道，避免造成盞頸撕裂，引發(fā)較重的出血，同時(shí)可考慮將硬鏡與軟鏡結(jié)合，通過(guò)單通道實(shí)現(xiàn)最大程度清石。本組較高的結(jié)石清除率和較低的手術(shù)并發(fā)癥，也進(jìn)一步證實(shí)了PCNL治療MSK腎結(jié)石的優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)然，本研究屬于回顧性研究，缺乏長(zhǎng)時(shí)間隨訪資料。我們正在進(jìn)行對(duì)于4級(jí)MSK患者PCNL與保守治療的長(zhǎng)時(shí)間對(duì)比研究，以期獲得不同階段病例PCNL治療的療效。

總之，經(jīng)皮腎鏡碎石、清石技術(shù)治療MSK腎結(jié)石安全，可有效改善患者癥狀，防止或延緩腎功能減退，可以作為5級(jí)MSK腎結(jié)石或伴上尿路梗阻海綿腎治療的首選。

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