關(guān)有彥 肖振東 王棟 田軍 畢新剛 管考鵬 馬建輝 李長嶺

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科 100021 北京

隨著人們對(duì)慢性腎臟疾病了解的不斷深入，對(duì)早期小腎癌患者行腎部分切除術(shù)應(yīng)用越來越廣泛[1，2]。而對(duì)于孤立腎腫瘤，為避免患者術(shù)后立即接受透析或者腎移植，腎部分切除術(shù)成為唯一的傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，這也對(duì)外科醫(yī)生在手術(shù)技巧及術(shù)后處理等方面提出了一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。1999年1月～2012年11月我們共收治15例孤立腎腎細(xì)胞癌患者，均成功實(shí)施腎部分切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組15例患者，男12例，女3例，中位年齡50(39～71)歲。孤立腎原因分析，15例患者中有14例因?qū)?cè)腎臟惡性腫瘤行根治性腎切除所致，僅1例為先天性孤立腎。術(shù)前均通過B 超、CT或MRI檢查，術(shù)前臨床診斷為腎細(xì)胞癌。中位腫瘤大小2.5(1.5～7.0)cm。腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。根據(jù)2010年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)均為T1期。

1.2 手術(shù)方法

15例患者均接受腎部分切除術(shù)。手術(shù)入路采用經(jīng)腰腹膜后切口，若需阻斷腎動(dòng)脈，則在阻斷之前，患者充分水化并快速滴注20%甘露醇250 ml。術(shù)中注意保留腫瘤表面脂肪，腫瘤切緣約5 mm。對(duì)于難以判斷邊界的腫瘤，應(yīng)用術(shù)中超聲幫助了解腫瘤邊界，保證手術(shù)切緣寬度。對(duì)于相對(duì)較小及表淺的腫瘤，且位于腎臟外側(cè)等易于操作的部位，不阻斷腎動(dòng)脈，而采取輕壓腎實(shí)質(zhì)止血。開放血流后再次快速滴注20%甘露醇250 ml。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者1周內(nèi)以及術(shù)后1個(gè)月的血肌酐情況，長期隨訪了解患者腎功能、腫瘤治療效果以及總生存期。

2 結(jié)果

15 例患者手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間150 min。15例患者中有10例在手術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈，平均熱缺血時(shí)間為24 min，另外5例采用手指擠壓止血。中位失血量300 ml。腫瘤中位大小2.5 cm，14例患者病理類型為透明細(xì)胞癌，1例為乳頭狀腎細(xì)胞癌。術(shù)中冷凍及術(shù)后病理切緣均為陰性。術(shù)后病理分型：透明細(xì)胞癌14例(93.3%)，乳頭狀細(xì)胞癌1例(6.7%)。pT1a13例(86.7%)，pT1b1例(6.7%)，pT2a1例(6.7%)。腫瘤分級(jí)G112例(80.0%)，G23例(20.0%)。

2例患者術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥。1例(6.7%)出現(xiàn)較嚴(yán)重血尿，經(jīng)保守治療后緩解。1例(6.7%)患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，因無血液透析指征，未進(jìn)行血液透析。血肌酐在術(shù)后第3天升至最高454 μmol/L，后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。所有患者術(shù)后血肌酐平均水平均有不同程度升高，基本在術(shù)后第3天達(dá)到峰值，后逐漸下降，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)復(fù)查基本恢復(fù)至術(shù)前水平，并在長期隨訪過程中保持穩(wěn)定。所有患者總體血肌酐變化情況見圖1。

本組患者中位隨訪時(shí)間51(10～167)個(gè)月。3例患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。其中1例在術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)胸椎轉(zhuǎn)移，術(shù)后32個(gè)月死亡；1例在術(shù)后31個(gè)月出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移及患腎新發(fā)腫瘤，在切除皮下轉(zhuǎn)移病灶后已經(jīng)應(yīng)用索拉非尼治療24個(gè)月，患腎病灶穩(wěn)定，全身無其他新發(fā)病灶；1例患者術(shù)后23個(gè)月患腎新發(fā)腫瘤，已經(jīng)應(yīng)用蘇尼替尼治療7個(gè)月，腫瘤穩(wěn)定，全身無其他新發(fā)病灶。

3 討論

對(duì)于腎癌患者，有選擇地實(shí)施腎部分切除術(shù)，不但可以獲得和根治手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤控制效果[3]，還可以降低患者術(shù)后長期慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[4]，最終獲得更長的總生存期。根據(jù)歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU) 2013版指南，對(duì)于小腎腫瘤，開放的腎部分切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，而腹腔鏡腎部分切除術(shù)在技術(shù)上也是可行的。但對(duì)孤立腎腎癌，如果行腎癌根治術(shù)，患者在術(shù)后則要立即接受透析治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然近年來出現(xiàn)了冷凍、射頻、高能聚焦超聲等非手術(shù)療法治療該類病例，但其療效尚未明確。因此腎部分切除術(shù)仍是孤立腎腎癌的主要治療方式。

由于孤立腎腎癌患者的特殊性，在保證腫瘤切凈的前提下，盡可能的保護(hù)腎功能就顯得格外重要。由于熱缺血對(duì)腎臟的損傷較大，盡量避免熱缺血以及減少熱缺血時(shí)間是手術(shù)的關(guān)鍵。Thompson等[5]報(bào)道，避免阻斷動(dòng)脈可以減少急性腎功能衰竭以及慢性腎疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于適當(dāng)選擇的患者，不阻斷血管技術(shù)并不增加出血或尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)。在本組患者中，對(duì)于腫瘤位于腎臟邊緣且相對(duì)較小，我們采取了輕壓止血的方法，而沒有阻斷動(dòng)脈，出血量并沒有顯著增加，減少了腎臟的損傷。對(duì)于需要阻斷動(dòng)脈的病例，應(yīng)盡可能縮短熱缺血時(shí)間。有研究表明，如果腎部分切除術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間超過25 min，則術(shù)后出現(xiàn)腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，而即使在阻斷25 min之內(nèi)，腎功能的損害程度也隨之時(shí)間的延長而加重[6]。本組患者術(shù)后腎功能存在一過性的增高，血肌酐的最高峰出現(xiàn)在手術(shù)后的第3天，之后逐漸恢復(fù)至基線水平，長期隨訪結(jié)果提示患者腎功能保持穩(wěn)定，與術(shù)前基線水平接近，與國外報(bào)道一致[7]。本組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，僅出現(xiàn)急性腎功能不全1例(6.7%)和急性出血1例(6.7%)，2例患者均在合理處理后順利恢復(fù)，與其他相關(guān)報(bào)道的比例類似[8]，這也提示了正確處理早期并發(fā)癥的重要性。

圖1 腎部分切除術(shù)后患者腎功能變化

對(duì)腎部分切除術(shù)，手術(shù)切緣問題仍存有爭(zhēng)議。Sutherland 等[9]認(rèn)為局限的腎癌行保留腎單位手術(shù)時(shí)至少需要切除距腫瘤邊緣0.5 cm 的正常腎實(shí)質(zhì)。李泉林等[10]研究發(fā)現(xiàn)，即使為直徑4 cm 的腫瘤中仍有14.6% 存在假包膜外癌性病灶，認(rèn)為對(duì)小腎癌保腎手術(shù)的安全切除范圍應(yīng)包括假包膜外至少10 mm 范圍的正常腎組織。實(shí)際上，由于孤立腎腎癌的特殊性，過分的強(qiáng)調(diào)切緣的厚度或者無限制的保留腎實(shí)質(zhì)都是不對(duì)的，應(yīng)該在腫瘤治療的徹底性與腎功能的保護(hù)之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。我們認(rèn)為，距離腫瘤5 mm左右完整的、均勻一致的腎實(shí)質(zhì)切緣比較合適。這里要特別注意腫瘤基底部，腫瘤基底部往往由于無法清楚顯示而出現(xiàn)切緣過近甚至切入腫瘤的情況。對(duì)于可疑腫瘤殘余的部位，一定要進(jìn)行術(shù)中冷凍病理檢測(cè)，確保切緣陰性。本組病例中有2例(13.3%)出現(xiàn)患腎再發(fā)腫瘤，均距離初次手術(shù)部位較遠(yuǎn)。由于本組患者絕大多數(shù)(93.3%)為雙腎癌患者，出現(xiàn)患腎新發(fā)病灶可能提示這類患者腫瘤易多發(fā)，存在小衛(wèi)星病灶的可能性大。

本組病例獲得了長期的隨訪，在隨訪期間3例(20%)出現(xiàn)患腎新發(fā)病灶或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例(6.7%)死亡，治療效果滿意。對(duì)于患腎新發(fā)病灶，再次手術(shù)難度極大，可考慮應(yīng)用靶向藥物治療，本組2例患者應(yīng)用該類藥物治療，目前病灶穩(wěn)定。

本研究存在一定局限性，由于發(fā)病率相對(duì)較低，樣本量較小，無法進(jìn)行前瞻性研究，而采取回顧性研究模式，還需要大樣本量以及更長期的隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

綜上所述，腎部分切除術(shù)可以用來治療孤立腎腎癌。它安全有效，手術(shù)并發(fā)癥少，腫瘤控制結(jié)果滿意。絕大多數(shù)患者術(shù)后可以保留正常的腎功能，避免長期透析。

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