李雷兵， 張 琦， 閆 旭

(成都中醫(yī)藥大學(xué)， 四川 成都 610075)

四逆湯方出自《傷寒論》和《金匱要略》，是傷寒少陰病的代表方劑，具有溫陽(yáng)散寒，回陽(yáng)救逆的作用，由附子、干姜、炙甘草三味藥物組成。后世醫(yī)家擴(kuò)大了四逆湯的運(yùn)用范圍，而且在四逆湯方的基礎(chǔ)上加味，創(chuàng)制了四逆湯的衍生方。目前四逆湯加減不僅用以治療危急重癥，而且廣泛用于治療臨床各科的多發(fā)病及常見(jiàn)病。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，搜集整理四逆湯醫(yī)案359則，對(duì)其藥物的加減變化進(jìn)行探討，以期為臨床合理、安全、有效地加減運(yùn)用四逆湯提供一定的參考。

1 研究對(duì)象

以《中國(guó)醫(yī)籍提要》[1]、《中國(guó)醫(yī)籍大辭典·醫(yī)案醫(yī)話類(S類)》[2]、《成都中醫(yī)藥大學(xué)館藏目錄》[3]、《中華醫(yī)典·醫(yī)案分部》[4]為基礎(chǔ)，《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書》、《名老中醫(yī)之路》等作為補(bǔ)充，確定書籍資料采集范圍。一共收集2010年以前出版的中國(guó)醫(yī)家所著中醫(yī)學(xué)專著、醫(yī)案醫(yī)話專著、名家經(jīng)驗(yàn)集等文獻(xiàn)622種。1979—2010年的期刊文獻(xiàn)，通過(guò)清華同方CNKI系列數(shù)據(jù)庫(kù)中的中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)查找。1979年以前的期刊文獻(xiàn)通過(guò)成都中醫(yī)藥大學(xué)基藏書庫(kù)，及通過(guò)清華同方CNKI系列數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)查找。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)收錄 搜集書籍文獻(xiàn)541種，其中涉及四逆湯醫(yī)案的書籍57冊(cè)，通過(guò)清華同方CNKI系列數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索到涉及到四逆湯醫(yī)案的期刊51種。按照所制定的篩選條件，即醫(yī)案錄用標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選醫(yī)案必須標(biāo)注其所使用藥物的劑量。(2)醫(yī)案中注明了使用的是四逆湯方或四逆湯的加味方。(3)醫(yī)案中注明的方劑是四逆湯的衍生方，并包含四逆湯所有的藥物組成，仍然按照四逆湯收錄，如大回陽(yáng)飲、吳萸四逆湯、通脈四逆湯等。(4)醫(yī)案中沒(méi)有標(biāo)明所選方劑名稱，但其處方包含了四逆湯所有藥物。(5)非初診病案，若癥狀描述比較詳細(xì)、具體或前藥不效轉(zhuǎn)用四逆湯而獲效者也予以納入。醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般只選取初診用四逆湯治療的案例。因二三診描述較為粗略，不能準(zhǔn)確地反映疾病的整體情況。(2)不收錄大樣本的臨床報(bào)道。因?yàn)榇髽颖镜呐R床研究癥狀描述籠統(tǒng)，而且大多以西醫(yī)的檢測(cè)指標(biāo)為依據(jù)。(3)所選醫(yī)案加藥味數(shù)限定在十二味以內(nèi)。由于加藥味數(shù)過(guò)多，該方劑治療的重點(diǎn)就可能發(fā)生改變，為了確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，所以剔除。共收錄符合條件的四逆湯醫(yī)案359例。

2.2 醫(yī)案的數(shù)據(jù)處理與建庫(kù) 對(duì)疾病名稱、中藥名稱、主癥、病機(jī)和治法等進(jìn)行規(guī)范化處理后，再按照文獻(xiàn)來(lái)源、醫(yī)案記錄年代、醫(yī)者姓名、醫(yī)生單位、所在地區(qū)、就診時(shí)間、患者性別、原文證候、主癥、西醫(yī)病名、中醫(yī)病名、病機(jī)、治法、功效、方劑名、處方藥物、原方加藥、煎服法、服藥劑數(shù)、療效、轉(zhuǎn)方等欄目進(jìn)行分類，然后轉(zhuǎn)換成Excel文檔。

2.3 數(shù)據(jù)挖掘 采用的是PASW Statistics 18統(tǒng)計(jì)分析軟件，整個(gè)分析過(guò)程中主要采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

3 研究結(jié)果

表1 不分病種的原方用藥情況

表2 四逆湯醫(yī)案加藥味數(shù)、次數(shù)及其功效歸類表

表3 常用加藥統(tǒng)計(jì)表

表4 四逆湯原方加藥按性別劃分列表

4 討論

表1顯示：生附片眾數(shù)10 g，制附片眾數(shù)30 g，四逆湯為溫陽(yáng)散寒、回陽(yáng)救逆的方子，主治陽(yáng)氣虧虛、寒邪直中三陰所導(dǎo)致的疾病。此類疾病病情嚴(yán)重，當(dāng)辯證準(zhǔn)確之時(shí)，應(yīng)大膽用藥，萬(wàn)不可顧慮重重、藥量過(guò)小，錯(cuò)失疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，使病情進(jìn)一步惡化。表2顯示：四逆湯加藥按其功效出現(xiàn)次數(shù)居于前5位的依次是補(bǔ)氣藥、溫里藥、解表藥、利水滲濕藥、補(bǔ)血養(yǎng)陰藥。機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，邪氣方可直中三陰，故以補(bǔ)氣為先；寒邪直中于里，停留體內(nèi)，人體陽(yáng)氣運(yùn)行失常，故用溫里藥，祛除體內(nèi)寒邪；陽(yáng)氣不足、衛(wèi)外不固，機(jī)體易于感受外邪，停留肌表，因此時(shí)常加解表藥，驅(qū)邪外出；陽(yáng)氣不足，不能運(yùn)化水液，水液代謝失常、停聚體內(nèi)，故加用利水滲濕藥，使體內(nèi)失常的水液排出體外，恢復(fù)正常的水液代謝，同時(shí)水濕之邪阻滯體內(nèi)陽(yáng)氣的生成、運(yùn)行，濕邪排出有利于陽(yáng)氣的恢復(fù)。陰陽(yáng)互根互用“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”，陽(yáng)氣不足，則陰血生化不足，易于出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，補(bǔ)陰養(yǎng)血之藥的加入一方面制約補(bǔ)氣藥過(guò)于溫燥，另一方面為陽(yáng)氣的生化提供資源，達(dá)到機(jī)體陰陽(yáng)的平衡。所有醫(yī)案中總共加藥207種，共出現(xiàn)1447次，平均每味藥物出現(xiàn)7次，所以出現(xiàn)次數(shù)超過(guò)7次的藥物為常用加藥，共32味。由表3可知：四逆湯常用的加藥種類中，補(bǔ)氣健脾藥占了很大比重，其次是辛溫類藥物。脾胃乃后天之本、氣血生化之源，人體機(jī)能正常，有賴于后天益養(yǎng)先天，機(jī)體陽(yáng)氣不足，脾胃運(yùn)化失常，故健脾養(yǎng)胃、使氣血生化有源。由表4可以看出男女加藥及比例總體差別不大，男性加藥中半夏和蔥白使用次數(shù)較多，女性當(dāng)歸和白芍使用次數(shù)偏多?！澳腥艘詺鉃楸?，女人以血為本”女性由于經(jīng)帶胎產(chǎn)，容易出現(xiàn)陰血虧虛，加之陽(yáng)氣不足、生化乏源，故在陽(yáng)氣不足之時(shí)亦應(yīng)當(dāng)顧護(hù)陰液、防止辛燥之品損傷陰血。

四逆湯經(jīng)過(guò)兩千多年的臨床運(yùn)用，通過(guò)大量的臨床案例及實(shí)驗(yàn)研究證明其有確切的療效。我們應(yīng)當(dāng)按照辨證論治的精神，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)募游丁Ｕ业奖痉降淖罴褎┝考芭浔汝P(guān)系、最合適的加減藥物，使本方使用更加安全高效，充分發(fā)揮其強(qiáng)大的作用，來(lái)更好地為人類健康服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)醫(yī)籍提要編寫組.中國(guó)醫(yī)籍提要[M].吉林：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1987：7.

[2]裘沛然.中國(guó)醫(yī)籍大辭典[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：1310-1453.

[3]成都中醫(yī)學(xué)院圖書館.成都中醫(yī)學(xué)院館藏目錄(1956-1986)[M].成都：成都中醫(yī)學(xué)院出版社，1990.

[4]中華醫(yī)典[M/CD]湖南：湖南電子音像出版社，2001.