張曉飛，楊 康，蘇先旭

(都江堰市人民醫(yī)院胸外科，四川 都江堰 611800)

胸腺瘤是臨床上前縱隔常見的腫瘤疾病之一，一般生長(zhǎng)緩慢，患者病史較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)多變，目前其治療方法并不統(tǒng)一，因此患者預(yù)后的影響因素也有不同[1]。為了找出影響胸腺瘤患者術(shù)后生存率的因素，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，本研究對(duì)手術(shù)治療的67例胸腺瘤患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)1998年4月至2008年5月在都江堰市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的67例胸腺瘤患者(術(shù)后病理證實(shí))的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男41例、女26例，年齡16～77(51.2±12.6)歲，病程2周至4年，平均8個(gè)月，其中21例患者主要表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、胸悶癥狀，30例患者合并重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)，16例患者未出現(xiàn)臨床癥狀系體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)證實(shí)為胸腺瘤。②按Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)分期[2]：Ⅰ期為肉眼下腫瘤包膜完整且鏡下未有包膜侵犯；Ⅱ期為肉眼可見腫瘤侵犯縱隔周圍脂肪組織或縱隔胸膜，或鏡下有侵犯包膜；Ⅲ期為肉眼可見腫瘤侵犯鄰近器官，如心包、大血管或肺；Ⅳ期為有胸膜或心包播散或血行、淋巴轉(zhuǎn)移。③均接受手術(shù)治療。④所有患者均為原發(fā)性胸腺瘤，無其他腫瘤病史。

1.2手術(shù)方法 67例患者均采用氣管插管全麻方式進(jìn)行手術(shù)。其中42例采用胸骨正中劈開，21例采用后外側(cè)切口，4例因出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移而只進(jìn)行穿刺活檢。腫瘤直徑為2～19(7.3±3.5) cm，其中行根治性切除術(shù)的46例(68.7%)(因腫瘤侵犯采取擴(kuò)大切除術(shù)14例：侵犯心包7例、肺局部4例、無名靜脈2例、上腔靜脈1例)，行姑息性切除術(shù)的14例(20.9%)，切開后無法切除病理送檢的3例(4.5%)，穿刺活檢的4例(5.9%)。

1.3病理資料 67例胸腺瘤按WHO標(biāo)準(zhǔn)分類[3]：A型6例，AB型9例，B1型17例，B2型16例，B3型11例，C型8例。按Lattes/Bernatz(L/B)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分類：上皮細(xì)胞型23例，淋巴細(xì)胞型21例，混合細(xì)胞型17例，梭形細(xì)胞型6例。按Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)分類：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例，Ⅲ期21例，Ⅳ期6例。50例患者術(shù)后繼續(xù)采取放化療治療。術(shù)后隨訪12～128個(gè)月。

1.4分析方法 對(duì)67例患者進(jìn)行回顧性分析，記錄比較指標(biāo)包括性別、年齡、手術(shù)方式、WHO組織學(xué)分類、Masaoka分期、L/B分類、腫瘤直徑、合并MG等，對(duì)其進(jìn)行單因素檢驗(yàn)，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素生存分析采用Log-rank檢驗(yàn)，多因素預(yù)后分析采用Cox回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者生存率的單因素分析 本組患者1年、5年、10年生存率分別為95.5%、83.6%、67.2%。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、手術(shù)方式、WHO組織學(xué)、Masaoka分期分類的累積生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) (表1)。

表1 胸腺瘤患者術(shù)后生存單因素分析結(jié)果

MG：重癥肌無力

2.2患者生存率的Cox多元回歸分析 多因素分析結(jié)果顯示：年齡、手術(shù)方式、Masaoka分期與發(fā)病有著密切關(guān)系，是主要影響因素(表2)。

表2 胸腺瘤患者生存率的多因素分析

3 討 論

3.1胸腺瘤患者術(shù)后生存情況 胸腺部位的腫瘤種類較多，但胸腺瘤特指腫瘤來源于胸腺上皮[4]。本研究術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示患者的1、5、10年生存率分別為95.5%、83.6%、67.2%。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，胸腺瘤患者手術(shù)后1、5、10年生存率分別為90.9%、81.4%、60.5%，略低于本研究結(jié)果，但整體趨勢(shì)相仿，說明胸腺瘤患者術(shù)后10年內(nèi)生存率還不是很高。

3.2胸腺瘤患者術(shù)后生存率的影響因素分析 臨床有研究報(bào)道，性別和年齡對(duì)胸腺瘤術(shù)后患者的生存率無明顯影響[1]。本組患者中女性生存率略高于男性，但是多因素分析性別對(duì)患者術(shù)后生存期情況沒有影響,同文獻(xiàn)報(bào)道[1]一致。但是在本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡是獨(dú)立的影響因素，且年齡>60歲的患者10年內(nèi)生存率僅有33.3%，遠(yuǎn)低于其他年齡段患者，其原因可能是老年患者體質(zhì)相對(duì)較差。手術(shù)治療是胸腺瘤治療的首選方法，盡最大努力將腫瘤甚至胸腺完全切除以及清掃干凈前縱隔的脂肪組織能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本組病例中行根治性切除術(shù)的46例，其1、5、10年生存率要高于行姑息性切除術(shù)患者，多因素分析顯示手術(shù)方式是獨(dú)立的影響因素，提示手術(shù)完整切除腫瘤非常關(guān)鍵，切除越完整，患者術(shù)后生存率越高，而且對(duì)有腫瘤侵犯大血管(如主動(dòng)脈、上腔靜脈)的患者，要盡可能清除，以便取得良好的預(yù)后。

近年來，胸腺瘤的臨床分類一直未統(tǒng)一，主要有WHO組織學(xué)分類、Masaoka分期和L/B分類。有研究表明，L/B分類對(duì)判斷胸腺瘤良惡性以及預(yù)后的意義較小[6]。本研究也證明了這樣的觀點(diǎn)，按L/B分類的患者術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。WHO組織學(xué)分類分類將胸腺瘤分為A型、AB 型、B1、B2、B3型和C型，分類的依據(jù)是腫瘤上皮細(xì)胞的形狀，本研究中單因素分析顯示其對(duì)生存率有顯著的影響，但是多因素分析顯示這不是獨(dú)立的影響因素，說明對(duì)于胸腺瘤的組織學(xué)分類還有待研究。Masaok分期是目前臨床使用較多的一類分期法。在本研究中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)后10年的生存率依次降低，多因素分析顯示Masaok分期是獨(dú)立的生存因素，因此，臨床上對(duì)患者進(jìn)行Masaok分期，可以指導(dǎo)治療方案的確定，并較準(zhǔn)確地判斷患者的術(shù)后生存情況。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，良性胸腺瘤合并MG多于惡性胸腺瘤患者，本組患者M(jìn)G的發(fā)生率為 44.8%。過去認(rèn)為胸腺瘤合并MG術(shù)后并發(fā)癥多，生存率低，但是隨著對(duì) MG的治療手段的更新，有學(xué)者[8]認(rèn)為合并MG有利于早期診斷，方便臨床上早期治療，患者的預(yù)后反而較好。但是本組患者單因素分析顯示是否合并 MG 對(duì)胸腺瘤患者術(shù)后生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，胸腺瘤患者的年齡、手術(shù)方式、Masaoka分期對(duì)其術(shù)后生存率有較大影響，臨床治療過程中應(yīng)引起醫(yī)師的重視，并給予相關(guān)的措施，如提高老年患者的免疫力，正確的對(duì)患者進(jìn)行臨床分期，術(shù)中注意對(duì)腫瘤切除完整，以期延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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