許德慧，易夢秋，王 晶

(吉林油田總醫(yī)院骨科，吉林 松原 138000)

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，老年人由于骨質(zhì)疏松容易發(fā)生骨折[1]。由于社會日趨老齡化，交通事故的頻發(fā)，股骨粗隆間骨折的發(fā)生日趨增多，發(fā)生率約占1.44%[2]。老年股骨粗隆間骨折患者由于各器官代償功能急劇下降，常合并有不同程度的內(nèi)科疾病，因而其治療是骨科的一大難題，患者長期臥床容易帶來諸多并發(fā)癥，或因治療不當(dāng)引起畸形愈合，嚴(yán)重威脅老年人身心健康和生活質(zhì)量[3]。其治療手段主要有保守治療和手術(shù)治療兩種。手術(shù)治療可減少患者的臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者的病死率[4]。目前的手術(shù)方法主要以內(nèi)固定為主，包括髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定有角度板、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、動力髁螺釘?shù)?，髓?nèi)固定有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端髓內(nèi)釘、伽瑪(Gamma)釘?shù)萚5]。PFNA是近年來治療股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定器，對于治療老年人的不穩(wěn)定性和骨質(zhì)疏松性骨折有較好的治療效果[6]。本研究主要對高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行PFNA內(nèi)固定治療的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年1月吉林油田總醫(yī)院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者60例，患者年齡>60歲。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組30例，男14例、女16例，年齡61～89(72.1±6.9)歲；主要致病原因：跌倒21例，交通傷6例，其他原因3例；骨折后0.5～6.5(2.7±0.3)d 接受治療；不穩(wěn)定骨折18例。PNFA組30例，男15例、女15例，年齡60～87(73.2±10.2)歲；致病原因：跌倒23例，交通傷5例，其他原因2例；骨折后0.5～6.0(3.9±0.4) d接受治療；不穩(wěn)定骨折19例。兩組患者的性別、年齡、致病原因、骨折后時間、骨折類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級情況和術(shù)前行走能力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組高齡股骨粗隆間骨折患者的分級及行走能力情況

a為t值，余為Z值

1.2治療方法 兩組患者均采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，PFNA組患者取仰臥位，將側(cè)髖部墊高，采用牽引手術(shù)床進(jìn)行牽引，將骨折斷端復(fù)位后將患肢內(nèi)收10°～15°置于髓內(nèi)釘，進(jìn)針的位置為粗隆尖前1/3與2/3交界，擴(kuò)髓，選擇合適的PFNA插入拔出導(dǎo)針，將導(dǎo)針置于股骨頭中下1/3，側(cè)位片在股骨頭頸的中間。根據(jù)C型臂透視對手術(shù)情況進(jìn)行觀察，旋入遠(yuǎn)端固定螺釘，評估患者的骨折情況和置釘位置。沖洗創(chuàng)口后置引流條，逐層閉合切口，術(shù)后1～2 d根據(jù)患者情況拔除引流條。對照組患者取平臥位，將側(cè)髖部墊高，采用開放式復(fù)位內(nèi)固定，以DHS方法進(jìn)行固定，根據(jù)患者情況放置引流裝置。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、圍術(shù)期并發(fā)癥以及術(shù)后引流量、骨折愈合時間、平均住院和髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。Harris評分以評分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<69分為差[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 PFNA組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者的術(shù)后引流量、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組高齡股骨粗隆間骨折患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較

對照組：采用動力髖螺釘法治療； PFNA組：采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘法治療；a：為χ2值，余為t值

2.2兩組患者Harris評分情況的比較 隨訪患者術(shù)后情況，結(jié)果顯示：對照組患者優(yōu)良率為66.7%，PFNA組為86.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.48，P>0.05)(表3)。

表3 兩組高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分情況 [例(%)]

對照組：采用動力髖螺釘法治療； PFNA組：采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘法治療；

3 討 論

隨著年齡的增長，老年人骨質(zhì)疏松的情況日益明顯，臨床發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折與患者的股骨粗隆部位骨密度降低相關(guān)，所以高齡人群較容易發(fā)生股骨粗隆間骨折[7]。保守治療預(yù)后不理想，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且存在引發(fā)其他并發(fā)癥的可能，病死率高達(dá)35%[8]。采取手術(shù)治療則可減少患者的臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低患者病死率[4]。目前的手術(shù)方法主要以內(nèi)固定為主，DHS屬髓外固定，通過外力使骨折兩端緊密嵌插，以負(fù)重或部分負(fù)重方式產(chǎn)生軸向滑動，保持骨折斷端緊密接觸，對于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效較好。但由于反粗隆間骨折無加壓作用，對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，由于力臂較長，彎距也較大，壓力不能通過股骨距傳導(dǎo)，易出現(xiàn)應(yīng)力集中，常出現(xiàn)股骨頭切割斷釘?shù)炔l(fā)癥，導(dǎo)致治療失敗[9]。髓內(nèi)固定由于力臂短，較髓外固定更加穩(wěn)固，更適合于老年患者的不穩(wěn)定粗隆間骨折。與傳統(tǒng)的髓內(nèi)固定比較，PFNA近端鎖定是采用螺旋刀片取代傳統(tǒng)的螺釘，以錘擊的方式打入股骨頭頸內(nèi)，具有很強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)性和穩(wěn)定性，螺旋刀進(jìn)入股骨頸的過程中以螺旋結(jié)構(gòu)進(jìn)入，寬大的表面積最大程度地鉚合，即使在骨質(zhì)疏松的患者中也具有較強(qiáng)的抗切割力性，同時在置入的過程中無需骨鉆擴(kuò)髓，減少骨質(zhì)的流失[10]。

以往研究發(fā)現(xiàn)，DHS對于老年患者的螺紋相對較淺，抓力不足，易發(fā)生退釘，相對于PFNA易發(fā)生拉力螺釘切出、旋轉(zhuǎn)以及不牢固等[8-10]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著少于對照組(P<0.05)，并且可以有效減少患者的不良并發(fā)癥的發(fā)生。對于術(shù)后的表現(xiàn)，以髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris標(biāo)準(zhǔn)評分對照組患者優(yōu)良率為66.7%，PFNA組優(yōu)良率為86.7%。對于高齡患者股骨粗隆間骨折治療的注意事項：由于老年患者的身體較為弱，術(shù)后要注意予以高蛋白和高能量的飲食，并根據(jù)患者情況進(jìn)行補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，重視患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉，鼓勵其進(jìn)行早期功能鍛煉。

總之，PFNA內(nèi)固定法具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點，更適用于高齡患者股骨粗隆間骨折的治療。

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