黃 富，梁永祥，羅玥月

(新興縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東 新興 527400)

真菌是人體正常菌群的組成部分，寄生于皮膚和黏膜等處，近年來(lái)，隨著人口老齡化、免疫抑制劑、腫瘤放化療、廣譜抗生素及各種創(chuàng)傷性操作等在臨床上廣泛應(yīng)用等，真菌感染的發(fā)病率逐年上升，尤其是酵母樣真菌的感染率逐漸升高[1]，其中又以肺部真菌感染最常見(jiàn)，占所有深部真菌感染的50%～60%[2]。由于肺部真菌感染往往在其他疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病，病情易被原發(fā)病掩蓋，臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，早期確診困難，容易造成誤診、漏診而延誤診治，如不及時(shí)治療，病死率可高達(dá)30%～80%[3]。因此,了解本轄區(qū)真菌感染現(xiàn)狀及常用藥物的敏感性對(duì)臨床工作有重要指導(dǎo)意義。本研究對(duì)病房確診為真菌感染的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在為以后臨床診治工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采集2010年5月至2013年5月廣東新興縣人民醫(yī)院呼吸科病房收治并確診為肺部真菌感染的295例患者的臨床資料，男198例，女97例，年齡18～92(65.3±24.5)歲，同期內(nèi)廣東新興縣人民醫(yī)呼吸內(nèi)科收治患者1479例。

1.2方法

1.2.1研究方法 對(duì)患者一般情況、病例發(fā)病特點(diǎn)、易患因素、診斷、臨床表現(xiàn)、診療過(guò)程以及治療效果進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行系統(tǒng)性分析。

1.2.2標(biāo)本采集方法 根據(jù)患者病情及具體情況，分別采用經(jīng)口咳痰法、聲門下吸引法、經(jīng)人工呼吸道氣管內(nèi)吸引法、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)吸引法、借纖維支氣管鏡技術(shù)刷片及肺泡灌洗取材、經(jīng)皮針吸肺活檢等方法，取得下呼吸道的痰、分泌物等標(biāo)本立即送檢。

1.2.3真菌分離、培養(yǎng)及藥敏檢測(cè) 將采用不同方法采集的標(biāo)本立即接種，并置于35 ℃培養(yǎng)48 h后，將分離到的菌種接種在科瑪嘉顯色平板(法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品)，根據(jù)顏色判斷菌種，并結(jié)合法國(guó)生物梅里埃VITEK-32全自動(dòng)微生物分析儀酵母菌卡進(jìn)行鑒定。連續(xù)2次培養(yǎng)出同一種真菌者認(rèn)為陽(yáng)性，并做藥敏試驗(yàn)。采用半固體培養(yǎng)基抗真菌藥敏試驗(yàn)方法Fungus 2真菌藥敏條，嚴(yán)格按操作說(shuō)明書進(jìn)行。藥物有兩性霉素B(華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H13020283)、伊曲康唑(成都倍特藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010767)、氟康唑(廣東太陽(yáng)神荔城制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H44023370)、5-氟胞嘧啶(甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033696)、伏立康唑(美國(guó)輝瑞,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20040662)等。

1.2.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺內(nèi)真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年8月中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》[4]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》[5]及國(guó)內(nèi)2007年《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。按以上指南要求，診斷分為確診、臨床診斷和擬診三級(jí)。三級(jí)診斷需符合宿主因素、肺部真菌感染臨床特征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果陽(yáng)性的要求。

1.2.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則分為四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]。痊愈：臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查肺部陰影完全吸收，微生物學(xué)檢查轉(zhuǎn)為陰性；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，胸部影像學(xué)檢查肺部陰影部分吸收，微生物學(xué)檢查轉(zhuǎn)為陰性；無(wú)效：臨床癥狀和胸部影像學(xué)檢查均無(wú)明顯變化，體溫有下降趨勢(shì)，但未正?；蛲撕髲?fù)升，微生物學(xué)檢查仍為陽(yáng)性；惡化：臨床癥狀加重，體溫持續(xù)不退或退后復(fù)升，胸部影像學(xué)檢查示肺部陰影增多，微生物學(xué)檢查仍為陽(yáng)性，甚至出現(xiàn)死亡。總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肺部真菌感染菌群分布 295例患者取得下呼吸道的痰、分泌物做真菌涂片及培養(yǎng)分別確診肺部真菌感染為65、89、141例，檢驗(yàn)結(jié)果均為連續(xù)2次標(biāo)本涂片陽(yáng)性，并培養(yǎng)為同一真菌。分離的菌株為念珠菌屬、曲霉菌屬、卡式肺孢子菌、毛霉菌屬、隱球菌屬及其他等。念珠菌屬居第一位，占分離菌群比例的58.3%，念珠菌屬中又以白色假絲酵母菌(白色念珠珠菌)為主，占念珠菌屬的59.3%(102/172)；其次為曲霉菌屬，所占比例為21.7%；第三位為卡式肺孢子菌，所占比例為5.1%(表1)。

表1 295株真菌菌群種類分布構(gòu)成比

2.2前三位251株真菌菌株藥敏分析 分析前三位菌屬藥物敏感性，卡式肺孢子菌對(duì)所有抗真菌藥不敏感，甲氧芐啶-磺胺甲噁唑?yàn)槠涫走x；念珠菌屬對(duì)藥物的敏感性依次為伏立康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑。曲霉菌屬對(duì)藥物的敏感性依次為兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑。卡式肺孢子菌對(duì)所有抗真菌藥不敏感，甲氧芐啶-磺胺甲噁唑?yàn)槠涫走x?？巳峒俳z酵母菌及曲霉菌天然對(duì)氟康唑無(wú)效(表2)。

表2 前三位251株真菌對(duì)5種抗真菌藥物的敏感率

*卡式肺孢子菌對(duì)所有傳統(tǒng)抗真菌藥耐藥，目前甲氧芐啶-磺胺甲噁唑?yàn)槠涫走x

2.3呼吸內(nèi)科病房院內(nèi)肺部真菌感染患者肺部基礎(chǔ)病構(gòu)成 在295例肺部真菌感染的患者中，基礎(chǔ)病前三位的為慢性阻塞性肺病、肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌、支氣管擴(kuò)張，占總比例的77.6%，特別是慢性阻塞性肺病占43.4%，占前三位的一半以上(表3)。

表3 295例呼吸內(nèi)科病房院內(nèi)肺部真菌 感染患者肺部基礎(chǔ)病構(gòu)成比

2.4影響肺部真菌感染患者的單因素分析 男性、年齡≥60歲者、抗生素聯(lián)用≥2種、抗生素療程≥2周、住院時(shí)間≥4周、免疫抑制劑應(yīng)用、氣管插管及切開(kāi)、機(jī)械通氣、創(chuàng)傷性診療者為肺部真菌感染率高(表4)。

表4 影響肺部真菌感染患者的單因素分析 [例(%)]

2.5Logistic回歸分析，男性、高齡、聯(lián)用2種以上抗生素，抗生素療程≥2周、住院時(shí)間≥4周、應(yīng)用免疫抑制劑、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、創(chuàng)傷性操作是肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素(表5)。

表5 影響肺部真菌感染患者的多因素Logistic回歸分析

2.6治療轉(zhuǎn)歸 295例患者根據(jù)侵襲性肺部真菌感染的三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診183例，臨床診斷112例。經(jīng)過(guò)積極的抗菌和對(duì)癥治療，痊愈89例，有效113例，總有效率為68.5%，無(wú)效93例，其中35例臨床癥狀未控制，惡化，最終死亡，病死率為11.9%。

3 討 論

真菌廣泛存在于自然界中，寄居在人體黏膜和皮膚上，在菌群失調(diào)或免疫力低下的情況下，真菌既可以侵犯皮膚、黏膜，也可以侵犯內(nèi)臟、肌肉和骨骼等，分為淺表真菌病和深部真菌病兩大類[8]。淺表真菌病為真菌侵犯表皮、毛發(fā)和指(趾)甲板；深部真菌病指累及皮膚、皮下組織，甚至全身組織和器官感染，預(yù)后多較差。隨著抗菌藥物、皮質(zhì)類固醇激素、放療、化療及手術(shù)等抗腫瘤的治療措施應(yīng)用及抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)、CT、支氣管鏡、胸膜下活檢等新的診斷方法和技術(shù)的發(fā)展，使肺部真菌感染的發(fā)病率明顯增高，診斷率明顯提高。肺部是真菌感染的好發(fā)部位，占所有深部真菌感染的50%以上，肺真菌病已成為免疫受損宿主因繼發(fā)感染致死的最主要原因之一[9]。本研究結(jié)果顯示，真菌分離陽(yáng)性率為19.9%(295/1479)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[10]。分離的菌株前三位主要為念珠菌屬、曲霉菌屬、卡式肺孢子菌等，念珠菌屬占總分離菌群比例58.3%，第二位為曲霉菌屬比例為21.7%，第三位為卡式肺孢子菌為5.1%。念珠菌屬中以白色假絲酵母菌為主，占念珠菌屬的59.3%，本研究肺部真菌感染主要以念珠菌屬和曲霉菌屬，約占80.0%。關(guān)于藥敏結(jié)果，分析前三位菌屬藥物敏感性，結(jié)果顯示：卡式肺孢子菌對(duì)所有抗真菌藥不敏感，甲氧芐啶-磺胺甲噁唑?yàn)槠涫走x；白色念珠菌屬與曲霉菌屬的敏感性依次為伏立康唑、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑及伊曲康唑。另外，5-氟胞嘧啶為窄譜抗真菌藥，僅對(duì)念珠菌屬及隱球菌屬敏感；氟康唑天然對(duì)克柔假絲酵母菌及曲霉菌無(wú)效，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]。廣東新興縣人民醫(yī)院呼吸科病房院內(nèi)肺部真菌感染患者的基礎(chǔ)病構(gòu)成主要為慢性阻塞性肺病、肺癌及肺轉(zhuǎn)移癌、支氣管擴(kuò)張，特別是慢性阻塞性肺病占43.4%，考慮可能與慢性阻塞性肺病肺功能毀損，慢性消耗，免疫功能低下，防御功能降低有關(guān)。對(duì)肺部真菌感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，對(duì)于男性患者，感染比例明顯大于女性；對(duì)于年齡≥60歲、抗生素聯(lián)用(≥2種)、抗生素療程≥2周、住院時(shí)間(≥4周)、應(yīng)用免疫抑制劑、行氣管插管及切開(kāi)、機(jī)械通氣及創(chuàng)傷性診療操作的患者的構(gòu)成比均顯著高于沒(méi)有以上因素者經(jīng)Logistic回歸分析，這些就是肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素。關(guān)于男女之間的差別，可能與男性生活習(xí)慣有關(guān)，如吸煙、慢性基礎(chǔ)病發(fā)病率高等原因；本研究中統(tǒng)計(jì)出的危險(xiǎn)因素構(gòu)成比高的項(xiàng)目類別與有關(guān)報(bào)道的類似[12]，其原因?yàn)槲ｋU(xiǎn)因素往往會(huì)降低宿主的抵抗力、免疫力或破環(huán)宿主屏障的完整性等，使條件致病菌侵入發(fā)病。

綜上所述，廣東新興縣人民醫(yī)院呼吸科病房院內(nèi)肺部真菌感染的特點(diǎn)是患者多為高齡，多在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、住院時(shí)間長(zhǎng)、氣管插管及切開(kāi)、機(jī)械通氣、創(chuàng)傷性操作等危險(xiǎn)因素影響下發(fā)生院內(nèi)肺部真菌感染。感染真菌菌屬主要為主要以念珠菌屬和曲霉菌屬為主?？傊?，本研究認(rèn)為呼吸內(nèi)科病房院內(nèi)肺部真菌感染是多方面因素造成的，臨床醫(yī)師應(yīng)全面綜合考慮，盡量避免或減少相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早診治識(shí)別，合理干預(yù)，在治療過(guò)程中積極加強(qiáng)對(duì)肺部基礎(chǔ)疾病的治療，改善患者預(yù)后，降低院內(nèi)肺部真菌感染的感染率、發(fā)病率。

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